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Madrid, España (especial para SIIC):
La infección por Helicobacter pylori constituye la causa fundamental de gastritis crónica, úlcera gastroduodenal y cáncer gástrico. Más de 20 años después de haber aislado por primera vez esta bacteria, todavía no disponemos de un tratamiento ideal; así, las combinaciones más efectivas que incluyen, actualmente, un inhibidor de la bomba de protones junto con dos antibióticos, fracasan en aproximadamente 20% de los casos. Este último grupo seguirá teniendo un elevado riesgo de desarrollar úlcera péptica u otras complicaciones de la infección. No debemos olvidar nunca los importantes beneficios con los que se asocia la erradicación de H. pylori (al menos en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal), entre los que se encuentran la aceleración de la cicatrización de la úlcera, la reducción de las recidivas y la prevención de las complicaciones hemorrágicas.
Puesto que el tratamiento de rescate es siempre difícil, la mejor estrategia consiste, obviamente, en la elección del tratamiento de primera línea que sea más efectivo. No obstante, al diseñar una estrategia terapéutica no deberíamos centrarnos únicamente en el resultado del primer tratamiento de erradicación, sino que sería aconsejable planear, ya desde el comienzo, la secuencia de combinaciones que, administradas consecutivamente, alcancen una tasa de éxitos lo más cercana posible al 100%. Esta materia es de gran importancia en el momento actual, y lo será aún más en un futuro próximo debido a la generalización del tratamiento de erradicación de H. pylori.
Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia de diferentes terapias de rescate en aquellos pacientes en los que hubieran fracasado 2 intentos consecutivos de erradicación. Los tratamientos de tercera línea fueron:
1) omeprazol-amoxicilina-claritromicina (7 días);
2) cuádruple terapia con omeprazol-bismuto-tetraciclina-metronidazol (7 días);
3) omeprazol-amoxicilina-claritromicina-bismuto (14 días); y
4) omeprazol-amoxicilina-rifabutina (14 días).
La susceptibilidad antibiótica se desconocía y, por lo tanto, los tratamientos de rescate fueron prescritos empíricamente. En ningún caso se repitió el mismo régimen. La erradicación se definió como una prueba del aliento con 13C-urea negativo 4 semanas tras finalizar el tratamiento.
Se incluyeron en el estudio 48 pacientes y no hubo pérdidas durante el seguimiento, se describieron efectos adversos en 21% de los pacientes. Un paciente tratado con omeprazol-amoxicilina-rifabutina no cumplió correctamente el tratamiento debido a la aparición de efectos adversos (vómitos). Globalmente, con el tercer tratamiento (tras el fracaso de dos previos) se logró la erradicación en el 71% de los pacientes por intención de tratar y en el 72% por protocolo.
En resumen, en la actualidad no sólo debemos conocer con precisión las diferentes alternativas que se nos plantean ante un primer tratamiento de la infección por H. pylori, sino que debemos también estar preparados para afrontar los fracasos terapéuticos, que con la vertiginosa difusión del tratamiento de erradicación serán cada vez más frecuentes en la práctica clínica. Atrás quedó la época en la que podíamos contentarnos con el dominio de la terapia antibiótica inicial; hoy en día deberíamos exigirnos conocer, dentro de las limitaciones que nos impone nuestra aún reducida experiencia, la actitud ante el fracaso en la erradicación. La realización de cultivo bacteriano probablemente no sea necesaria incluso tras el fracaso de un segundo tratamiento de erradicación, pues es posible emplear una estrategia de rescate relativamente eficaz basada en el tratamiento empírico. La consecuencia –o mejor, la recompensa– derivada del empleo empírico de dos tratamientos de rescate consecutivos será la obtención de la erradicación de H. pylori en la práctica totalidad de nuestros pacientes, con los indudables beneficios que ello comporta.

Javier Gisbert *

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EMPIRICAL HELICOBACTER PYLORI RESCUE THERAPY AFTER FAILURE OF TWO ERADICATION TREATMENTS

Título en castellano
TERAPIA DE RESCATE EMPÍRICA TRAS EL FRACASO DE DOS TRATAMIENTOS ERRADICADORES FRENTE A HELICOBACTER PYLORI

Autor
Javier Gisbert

Clasificado en siicsalud