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¿Podría definir la estenosis aórtica leve, moderada y grave desde un
punto de vista fisiopatológico y hemodinámico?
La enfermedad valvular aórtica incluye
una gradación patológica que va desde la esclerosis aórtica, definida como
áreas focales de engrosamiento valvular con movimiento normal de las
válvulas, hasta la obstrucción grave a la salida del flujo sanguíneo desde
el ventrículo izquierdo. Fisiopatológicamente, la estenosis aórtica es
grave cuando el aumento del espesor valvular no permite la adecuada
eyección cardíaca con el ejercicio como para cumplir las demandas
metabólicas del paciente, lo que produce síntomas clínicos inicialmente
relacionados con el ejercicio. Existe marcada variabilidad en el grado de
obstrucción valvular que provoca síntomas. Sin embargo, algunas
referencias generales son las siguientes: la estenosis es leve cuando la
velocidad de eyección aórtica es < 3 m/s, el gradiente medio transaórtico
es < 20 mm Hg y la superficie valvular es > 1.5 cm2; la estenosis es
moderada cuando la velocidad de eyección aórtica se encuentra entre 3 y 4
m/s, el gradiente medio transaórtico está entre 20 y 40 mm Hg y el área
valvular entre 1 y 1.5 cm2; la estenosis grave se define con
velocidad aórtica de eyección > 4 m/s, gradiente medio transaórtico > 40
mm Hg y superficie valvular < 1 cm2. Es necesario recordar que estos
números sólo proporcionan un marco de referencia y que algunos pacientes
tienen síntomas con un área valvular que sólo está moderadamente reducida
y que muchos pacientes con estenosis hemodinámicamente grave son
asintomáticos
¿Cuáles
son los mejores métodos diagnósticos para los tres tipos de estenosis?
La mejor evaluación de la estenosis aórtica se realiza mediante las
imágenes obtenidas por ecocardiografía con identificación de la causa de
la estenosis (calcificación, bicúspide o reumática), del grado de
calcificación valvular y de cualquier dilatación asociada de la aorta
ascendente. La gravedad hemodinámica se determina por medición Doppler de
la velocidad máxima de eyección aórtica, cálculo del gradiente medio
empleando la ecuación de Bernouilli y la evaluación de la ecuación de
continuidad del área valvular. El índice de la velocidad aórtica de
eyección con respecto a la velocidad en el tracto de salida del flujo
sanguíneo también proporciona un índice útil de la gravedad de la
estenosis, es normal un valor cercano a 1; un valor de 0.5 indica 50% del
área esperada, 0.25 representa
sólo un 25% del área (estenosis grave) y así sucesivamente. Se requiere la
adquisición de experiencia técnica con los datos obtenidos por Doppler
para asegurar su confiabilidad. Raramente se requiere cateterización
cardíaca, excepto para la angiografía coronaria preoperatoria, si bien
debería ser considerada
si los datos clínicos y electrocardiográficos son
discrepantes.
¿Es posible modificar
la progresión de la enfermedad?
El índice de progresión parece ser menor para la enfermedad
valvular aórtica reumática en comparación con la enfermedad por
calcificación. De todas maneras, una vez que la calcificación valvular
está presente, el índice de progresión parece ser similar para las
válvulas bicúspides o tricúspides. Existe marcada variabilidad individual
en el índice de progresión hemodinámica. Los factores asociados con más
rápida progresión incluyen mayor edad, calcificación valvular más grave y
niveles más elevados de colesterol sérico. Existen pocos estudios
retrospectivos que sugieran que la terapia de reducción del colesterol por
medio de las estatinas pueda afectar el índice de progresión de la
enfermedad, si bien los datos son preliminares. Mis recomendaciones
actuales son examinar a los pacientes anualmente mediante historia clínica
cuidadosa, examen físico y ecocardiograma, para indicar prevención
primaria basada en los factores de riesgo para enfermedad coronaria
(tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes), de acuerdo con
las recomendaciones nacionales e internacionales aceptadas.
En caso de cirugía
coronaria y estenosis aórtica leve, ¿cuál es la decisión terapéutica
recomendada?
En un paciente con estenosis aórtica leve, de acuerdo con lo
definido anteriormente, que debe ser sometido a otra cirugía cardíaca, mi
recomendación es diferir la cirugía valvular aórtica. En algunos de esos
pacientes la enfermedad progresará lentamente, por lo que el reemplazo
valvular no resulta adecuado. En los pacientes con estenosis moderada, la
decisión es más dificultosa. En esos pacientes se deben considerar otros
factores como las comorbilidades, la edad, el grado de calcificación
valvular y las preferencias del paciente. En los pacientes con estenosis
grave, la mayoría de los médicos recomiendan actualmente el reemplazo
valvular aórtico al mismo tiempo que la otra cirugía cardíaca.
¿Podría describir los
métodos agresivos para prevenir la progresión de la enfermedad en los
adultos con estenosis aórtica calcificada?
Actualmente no disponemos de métodos agresivos para la prevención
de la progresión de la enfermedad. A menudo fracasamos en proporcionar
prevención primaria adecuada para los factores conocidos de riesgo
cardiovascular para todos nuestros pacientes. Por lo tanto, nuestra
primera prioridad debe ser asegurar que la evaluación y la modificación de
los factores de riesgo se encuentre disponible para todos los pacientes,
incluso para aquellos con enfermedad valvular aórtica calcificada. El
concepto de que las acciones dirigidas hacia el proceso patológico en las
válvulas debería disminuir la progresión de la enfermedad es
controvertido. Existen varios estudios clínicos en curso, el mayor es el
European Simvastatin and Ezitimide in Aortic Stenosis (SEAS), que asignó
al azar más de 1 800 adultos con estenosis aórtica calcificada a
tratamiento versus placebo.
Deberemos esperar
los resultados de esos estudios antes de cambiar nuestros enfoques
terapéuticos.
¿Cuáles son las indicaciones y
contraindicaciones para el reemplazo valvular aórtico?
El reemplazo valvular aórtico se indica tan pronto como los síntomas se
verifican en los adultos con estenosis grave. La aparición de esos
síntomas es frecuentemente insidiosa, por lo que se debe realizar
minuciosa revisión del nivel de actividad física del paciente en cada
visita. El síntoma más común inicial es la disnea de esfuerzo o sólo una
leve disminución de la tolerancia al ejercicio. Estos síntomas son
suficientes para justificar el reemplazo valvular. Los síntomas clásicos
de insuficiencia cardíaca, angina o síncope se observan raramente en loa
pacientes seguidos prospectivamente que reciben cirugía valvular tan
pronto como al inicio de los síntomas. Para el reemplazo valvular aórtico
en la estenosis grave no existen contraindicaciones distintas del mayor
riesgo operatorio debido a las condiciones comórbidas. El reemplazo
valvular aórtico se indica
aun cuando la función ventricular se
encuentre gravemente reducida y es adecuado en los pacientes añosos que
presentan aceptable calidad de vida antes de la cirugía.
¿Cómo es la evolución
luego de la intervención?
La mortalidad operatoria del reemplazo valvular aórtico varía
entre 1% y 10%, dependiendo de la edad del paciente y de las condiciones
de comorbilidad. La evolución a largo plazo es excelente, con curva de
supervivencia similar a la de los controles normales compatibilizados por
edad. Las complicaciones relacionadas con la anticoagulación crónica se
minimizan con los regímenes actuales de anticoagulación y muchos pacientes
pueden recibir prótesis valvulares de tejidos, con excelente evolución a
largo plazo. La función ventricular sistólica izquierda generalmente
mejora en aproximadamente 10 unidades de fracción de eyección luego del
reemplazo valvular, por lo que los pacientes con baja fracción de eyección
presentan mejoría sintomática. Es importante constatar que la válvula
implantada presente un área amplia de orificio efectivo para evitar los
problemas posoperatorios de obstrucción persistente del flujo sanguíneo
debidos al tamaño muy pequeño de la válvula para el paciente. La
valvuloplastia con balón no se utiliza en la mayoría de los centros,
excepto para los adultos jóvenes con estenosis aórtica congénita, ya que
la evolución con ese procedimiento es decepcionante.
¿Podría describir
el mecanismo fisiopatológico relacionado con la deposición de calcio en
las válvulas aórticas?
La enfermedad aórtica calcificada se debe a un proceso activo de la
enfermedad. En los estadios tempranos se observan áreas focales de
engrosamiento subendotelial sobre el lado aórtico de las válvulas que
consisten en acumulación lipídica (LDL y Lps), células inflamatorias
(macrófagos y linfocitos T) y calcificación microscópica. Los mediadores
activos de la enfermedad incluyen la producción de proteínas, como la
osteopontina, y la presencia de la enzima convertidora de angiotensina
activa. Posteriormente en el proceso patológico, se puede observar en las
hojas valvulares formación evidente de hueso y cartílago. Los factores
genéticos también pueden ser importantes y algunos estudios describen
polimorfismos en los receptores de la vitamina D y en apolipoproteínas
en pacientes con estenosis aórtica.
¿Podría explicar cómo prevenir el riesgo de
muerte súbita en los adultos con estenosis aórtica?
El riesgo de muerte súbita en los adultos con estenosis aórtica
asintomática es muy bajo, menor al 1% por año. Los factores clave para su
prevención son la educación de los pacientes acerca de los síntomas y
asegurarse de que tengan rápido acceso a la atención médica una vez que
aparecen los síntomas. El reemplazo valvular se debe efectuar rápidamente
(dentro de las 2 semanas) de la aparición de los síntomas, y aun los
síntomas leves requieren rápida intervención quirúrgica. Específicamente,
no se debe esperar la insuficiencia cardíaca manifiesta, la angina o el
síncope para recomendar la cirugía valvular, sino que se debe actuar ante
la disnea de esfuerzo, los mareos o la disminución de la tolerancia al
ejercicio. En las situaciones en que el paciente vive en lugares alejados
de la atención médica o cuando es probable el retraso entre la aparición
de los síntomas y la cirugía se debe considerar el reemplazo valvular
en los pacientes asintomáticos con
estenosis grave y predictores de rápida progresión de la enfermedad.
¿Podría describir las estrategias futuras
para el tratamiento de la enfermedad?
Sobre la base de los hallazgos tisulares en la enfermedad valvular
calcificada, se puede plantear la hipótesis de que las terapias médicas
dirigidas hacia la inflamación, la acumulación lipídica o la calcificación
tisular podrían ser efectivas. De todas maneras, esto es muy hipotético y
se requiere tener mayor comprensión de los mecanismos moleculares de la
enfermedad para desarrollar una terapia dirigida en forma efectiva. Por
ejemplo, sería todo un desafío prevenir la calcificación valvular sin
afectar adversamente la densidad mineral ósea. Desde la perspectiva
mecánica del alivio de la obstrucción valvular una vez que está presente
la obstrucción grave, existen continuos progresos en el desarrollo de las
válvulas protésicas. Los tejidos valvulares más nuevos presentan mejoría
hemodinámica y menor probabilidad de degeneración,
con menor riesgo de calcificación valvular protésica a medida que
aumenta la edad del paciente. Los trabajos experimentales con los
reemplazos valvulares transcutáneos son esperanzadores y esperamos
mayores desarrollos con este enfoque. |
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 Could you
define mild, moderate and severe aortic stenosis from a pathologic and
hemodynamic point of view?
Aortic
valve disease includes a disease spectrum ranging from aortic sclerosis,
defined as focal areas of valve thickening with normal valve motion, to
severe obstruction to left ventricular outflow. Pathologically, aortic
stenosis is severe when the increase in leaflet stiffness does not allow
an adequate cardiac output with exercise to meet the patient’s metabolic
demands, resulting in clinical
symptoms, initially with exertion. There is marked variability in the
degree of valve obstruction that causes symptoms. However, some general
guidelines are as follows: Stenosis is mild when the aortic jet velocity
is < 3 m/s, the mean transaortic gradient is < 20 mm Hg and valve area is
> 1.5 cm2. Stenosis is moderate when the aortic jet velocity is between 3
and 4 m/s, the mean transaortic gradient is 20 to 40 mm Hg and valve area
is 1.0 to 1.5 cm2. Severe stenosis is defined as an aortic jet velocity
is > 4 m/s, a mean transaortic gradient > 40 mm Hg and a valve area < 1.0
cm2. Remember, these numbers only provide a framework; some patients have
symptoms with a valve area that is only moderately reduced and many
patients with hemodynamically severe stenosis are asymptomatic.
What are the best diagnostic methods for the 3 stages of aortic stenosis?
Aortic stenosis is best evaluated by echocardiographic imaging with
identification of the cause of aortic stenosis (calcific, bicuspid or
rheumatic), the degree of leaflet calcification and any associated
dilation of the ascending aorta. Hemodynamic severity is assessed by
Doppler measurement of the aortic jet maximum velocity, calculation of
mean gradient using the Bernoulli equation and determination of continuity
equation valve area. The ratio of the aortic jet velocity to the velocity
in the outflow tract also provides a useful index of stenosis severity
with a value close to 1.0 being normal, 0.5 indicating a valve area 50% of
expected, 0.25 indicating a valve area only
25% expected (i.e. severe stenosis), and so forth. Technical expertise in
Doppler data acquisition is needed for accuracy. Cardiac catheterization
is rarely needed, except for preoperative coronary angiography, but
should be considered if clinical and echocardiographic data are
discrepant.
What are the recommendations to convert rapid progressors into slow
progressors?
The
rate of progression appears to be slower for rheumatic compared to
calcific aortic valve disease. However, once valve calcification is
present, the rate of progression appears similar for bicuspid and
trileaflet valves. There is marked individual variability in the rate of
hemodynamic progression. Factors that have been associated with
more rapid progression include older age, more severe valve calcification,
and higher serum lipid levels. There have been a few retrospective studies
suggesting that cholesterol reduction therapy with a “statin” may affect
the rate of disease progression but these data are preliminary. My
recommendations at this time are to see patients annually with a careful
history, physical examination and echocardiogram and to provide primary
prevention based on coronary disease risk factors (e.g. smoking,
hypertension, hyperlipidemia, diabetes) according to accepted national and
international guidelines.
In
the case of coronary surgery and mild aortic stenosis, what is the
recommended therapeutic decision?
In a patient
with mild aortic stenosis, as defined above, undergoing other cardiac
surgery, my recommendation is to defer aortic valve surgery. Some of these
patients will progress slowly so that valve replacement is not
appropriate. In patients with moderate stenosis, the decision is more
difficult. In these patients, other factors such as co-morbidities, age,
degree of valve calcification, and patient preferences, should enter into
the decision. In patients with severe stenosis, most clincians now
recommend aortic valve replacement at the time of other cardiac surgery.
Could
you describe the aggressive approaches
to prevent disease progression in adults with calcific aortic stenosis?
At this point, we do not have aggressive approaches to prevention of
disease progression. Overall, we often fail to provide appropriate primary
prevention for known cardiovascular risk factors to all our patients.
Thus, our first priority should be to ensure that risk factor screening
and modification is available and provided to all people, including those
with calcific valve disease. The concept that interventions directed at
the disease process in the valve leaflets might slow disease progression
is intriguing. There are several clinical trials in progress, with the
largest being the European Simvastatin and Ezitimide in Aortic Stenosis
(SEAS Study) which has randomized over 1800 adults with calcific aortic
stenosis to treatment versus placebo. We should await the results of these
trials before changing our therapeutic approach.
What are the indications and contraindications for aortic valve
replacement?
Aortic valve replacement is indicated as soon as symptoms are noted in
adults with severe aortic stenosis. Symptom onset often is insidious so
that a careful review of the patient’s level of physical activity should
be made at each visit. The most common initial symptom is exertional
dypnea, or even just a mild decrease in exercise tolerance. These symptoms
are enough to justify valve replacement. The classic symptoms of heart
failure, angina or syncope are rarely seen in prospectively followed
patients who undergo valve surgery promptly at symptom onset.
There are no contraindications to aortic valve replacement for severe
aortic stenosis other than an excessive operative risk due to comorbid
conditions. Aortic valve replacement is indicated even when ventricular
function is severely reduced and is appropriate in elderly patients who
have an acceptable quality of life before surgery.
What is the outcome after intervention?
The operative mortality for aortic valve replacement ranges from 1 to 10%,
depending on patient age and co-morbid conditions. Long term outcome after
aortic valve replacement is excellent with a survival curve similar to age
matched normals. Complications related to chronic anticoagulation are
minimized with current anticoagulation regimens and many patients can
receive tissue valve prostheses, with excellent long term outcomes. Left
ventricular systolic function typically improves by about 10 ejection
fraction units after valve replacement, so even patients with a low
ejection fraction have symptomatic improvement. It is important to make
sure the implanted valve has a large effective orifice area to avoid the
problem of persistent outflow obstruction post-operatively due to a valve
size too small for the patient. Balloon valvuloplasty
is not used at most centers, expect for young adults with congenital
aortic stenosis as outcome with this procedure is disappointing.
Can you describe the pathological mechanism related to calcific deposition
in aortic valves?
Calcific valve disease is due to an active disease process. In the early
stages of the disease, focal areas of subendothelial thickening on the
aortic side of the leaflet are seen that consist of lipid accumulation (LDL
and Lp(s)), inflammatory cells (macrophages and T-lymphocytes) and
microscopic calcification. Active mediators of disease include production
of proteins, such as osteopontin and the presence of active angiotensin
converting enzyme. Late in the disease process, frank cartiledge and bone
formation may been seen in the valve leaflets. Genetic factors also may
be important with studies describing Vitamin D receptor and apo-lipoprotein
polymorphisms in aortic stenosis patients.
Can you explain how to prevent the risk of sudden death in adults with
aortic stenosis?
The risk of sudden death in adults with asymptomatic aortic stenosis is
very low, certainly < 1% per year. The key factors in preventing sudden
death are to educate patients with aortic stenosis about the symptoms and
to ensure that they have prompt access to medical care once symptoms
occur. Valve replacement should be performed promptly (within 2 weeks) of
symptom onset and even mild symptoms should prompt surgical intervention.
Specifically, we should NOT wait for overt heart failure, angina or
syncope to recommend valve surgery but instead should intervene for
exertional dypsnea, dizziness or a decrease in exercise tolerance. In
situations where patients live remote from medical care or when a delay
between symptom onset and surgery is likely, valve replacement might be
considered in asymptomatic patients with severe stenosis and predictors of
rapid disease progression.
Could you describe future strategies to your knowledge, to treat the
disease?
Based on the tissue findings in calcific valve disease, it could be
hypothesized that medical therapies directed at inflammation, lipid
accumulation or tissue calcification might be effective. However, this is
very hypothetical and further understanding of the molecular mechanisms of
disease is needed to develop effective targeted therapy. For example, it
will be a challenge to prevent leaflet calcification without adversely
affecting bone mineral density.
From mechanical perspective of relief of valve obstruction once severe
stenosis is present, there continues to be progress in prosthetic valves.
The newer tissue valves have improved hemodynamics and a lower likelihood
of degeneration, with the risk of prosthetic valve calcification
decreasing as patient age increase. Experimental work with percutaneous
valve replacements is exciting and we will all await further developments
with this approach. |
DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y EVOLUCION DE LOS
PACIENTES CON ESTENOSIS AORTICA