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INTRODUCCION
En
los países de escasos recursos económicos cada vez se llevan a cabo más
ensayos clínicos para el estudio de medicamentos. En su mayoría, estos países
no cuentan con un marco jurídico que regule la realización de ensayos, los
comités de bioética pocas veces se encuentran bien estructurados y la mayoría
de la población es vulnerable. Además existen empresas de investigación, o
de otro tipo, que independientemente del riesgo que conlleven los ensayos clínicos
los llevan adelante en nuestros países debido a que las ganancias que
obtienen son importantes. Por todo lo anterior, dichos comités deben evaluar
el estudio de acuerdo con las normas bioéticas establecidas en cada país y
con los lineamientos internacionales, tomando en cuenta los aspectos metodológicos
del protocolo, ya que no es responsabilidad del paciente aceptar participar en
un ensayo clínico en el que los riesgos pueden ser importantes y poner en
riesgo su salud. La responsabilidad de evaluar los riesgos de los estudios
corresponde directamente a los comités de bioética.
¿Qué
tipo de inquietudes, y de qué grado, generan los avances de la ciencia y la
tecnología biomédica en la población general?
Los avances de la ciencia y de la tecnología biomédicas, y su aplicación en
la práctica de la medicina, provocan inquietud pública al enfrentar a la
sociedad con nuevos problemas éticos. Esta expresa su preocupación por los
posibles abusos originados en la investigación científica y en la tecnología
biomédica. Lo anterior es comprensible en vista de que la metodología de la
investigación biomédica es de tipo experimental. Se comienza con el
planteamiento del problema, después se formulan las hipótesis, que luego se
someten a pruebas experimentales con animales, para que los resultados sean
utilizados posteriormente en ensayos clínicos. Este tipo de investigación
entraña riesgo para las personas; sin embargo, el riesgo se justifica porque
probablemente los resultados de la investigación beneficiarán a los
pacientes participantes y posiblemente contribuirán al alivio del sufrimiento
o a la prolongación de la vida de los demás seres humanos.
¿De
dónde proviene el temor a la participación en los ensayos clínicos?
El temor a participar es más importante sobre todo en los países en
desarrollo, ya que algunos de ellos no tienen un marco jurídico que regule
los ensayos clínicos; otros países sí lo tienen, pero desafortunadamente no
los aplican en su totalidad. Sabemos que en nuestros países un alto
porcentaje de la población es vulnerable porque carece de educación y de
medios económicos suficientes. Todos estos factores contribuyen para que los
pacientes tengan temor a participar en un ensayo clínico. Además existe el
riesgo de que se les proporcione información inadecuada o incompleta del
estudio, lo que contribuye a la falta de comprensión de los riesgos a los que
se pueden exponer. Sin embargo, es importante mencionar que en la actualidad
son pocos los ensayos clínicos que potencialmente ponen en riesgo importante
a los pacientes.
¿Cómo
es la
evaluación bioética de los protocolos de investigación?
El objetivo principal de la revisión bioética de un ensayo clínico es
evaluar el riesgo al que se someterá a los enfermos, si es justo en el
desarrollo y la aplicación de los resultados y el beneficio potencial que
tendrá el estudio en la población. Siempre, el beneficio debe ser mayor que
el riesgo. El estudio no debe poner en peligro la salud o la vida de los
pacientes, por lo tanto debe cumplir con las normas del país donde sellevará
a cabo. En el caso de México, debe cumplir con la Ley General de Salud (artículos
96 a 103, título quinto, investigación para la salud) y el Reglamento de
Investigación para la Salud, así como con las normas internacionales
emitidas por la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki) y por
el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (Pautas
Eticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos).
Teniendo en cuenta que un ensayo clínico con errores metodológicos es un
protocolo de investigación potencialmente dañino y no ético, se debe
revisar cada uno de sus puntos metodológicos (hipótesis, objetivo,
justificación del estudio, diseño, cálculo del tamaño de la muestra y análisis
estadístico, entre otros), los que deben estar de acuerdo con las preguntas
de investigación, las cuales a su vez deben estar bien fundamentadas en los
antecedentes científicos. Deben existir los estudios preclínicos y clínicos
con relación a los aspectos farmacológicos del medicamento, y aquellos
relacionados con la eficacia y seguridad del fármaco en cuestión,
dependiendo de la fase de investigación que se trate (I, II, III y IV). Es
importante que el consentimiento informado proporcione la información
relacionada con la naturaleza de los procedimientos y riesgos a los que se
someterá el enfermo, con la posibilidad de que tenga la capacidad de elegir
libremente y sin ninguna coacción, por lo que el consentimiento informado
debe estar redactado de tal forma que los pacientes puedan entenderlo, para
que tomen la mejor decisión en relación con su participación en el estudio.
¿Cuáles
son las normas bioéticas internacionales que rigen actualmente los ensayos clínicos?
La Declaración de Helsinki –promulgada por la Asociación Médica Mundial
en 1964 y revisada en varias oportunidades, la más reciente, en el año
2000– es el documento internacional fundamental en el campo de la ética de
la investigación biomédica y ha influido en la legislación y los códigos
de conducta internacionales, regionales y nacionales. Es una formulación
integral sobre ética de la investigación en seres humanos, establece pautas
éticas para los médicos involucrados en la investigación biomédica, tanto
clínica como no clínica.
Las Pautas Eticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres
Humanos fueron realizadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de
Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la
Salud. A fines de la década del ’70, ambas organizaciones comenzaban a
trabajar en la ética de la investigación biomédica. En ese momento, algunos
estados miembro de la OMS recientemente independizados se hallaban
estableciendo sistemas de atención de la salud. La OMS aún no estaba
preparada para promover la ética como un aspecto de la atención o la
investigación en salud. Por este motivo el CIOMS, en cooperación con la OMS,
empezó a preparar normas “para indicar el modo en que los principios éticos
que debieran guiar la conducta de la investigación biomédica en seres
humanos, establecidos por la Declaración de Helsinki, podían ser aplicados
en forma efectiva, especialmente en los países en desarrollo; considerando
sus circunstancias socioeconómicas, leyes y regulaciones, así como sus
disposiciones ejecutivas y administrativas”. El resultado de la tarea
CIOMS/OMS culminó en 1982, con la Propuesta de Pautas Éticas Internacionales
para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, cuya última edición es
de 2003.
¿Podría
sintetizar el contenido de la Ley General de Salud de México en materia de
investigación para la salud?
La Ley General de Salud reglamenta el derecho a la protección de la salud que
tiene toda persona, en los términos del artículo 4º de la Constitución Política
de los Estados Unidos Mexicanos; establece las bases y modalidades para el
acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las
entidades federativas en materia de salubridad general. Esta ley tiene un
apartado –el título quinto– referido a la investigación para la salud,
que es el marco jurídico que deben acatar todos aquellos que realicen
investigación en seres humanos en nuestro país. Establece las bases éticas
sobre las cuales se deben llevar
a cabo los ensayos clínicos, algunas de estas son similares a las
especificadas en la Declaración de Helsinki.
¿Qué
opina sobre dicha ley?
En el apartado “Investigación para la Salud”, la ley proporciona el marco
jurídico que protege a los individuos de los riesgos en que se pueda incurrir
en la investigación con seres humanos en nuestro país. Además, también
existe el Reglamento de Investigación para la Salud, que es un ordenamiento
que tiene por objeto proveer, en la esfera administrativa,
el cumplimiento de la Ley General de Salud en lo referente a la investigación
para la salud.
¿Qué
aspectos mejoraría?
En la Ley General de Salud, en el apartado de investigación, debería
incluirse, el punto 30 de la Declaración de Helsinki, que dice: “Al final
de la investigación, todos los pacientes que participen en el estudio deben
tener la certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos
y terapéuticos probados y existentes, identificados por el estudio”. Por
otra parte, en nuestro país debería regularse la actividad de todas las
empresas que llevan a cabo ensayos clínicos. Estas empresas se conocen como
CRO –del inglés contract research organization–, por lo general
están radicadas en diferentes países y su trabajo es la traducción del
estudio, la búsqueda de los hospitales para el desarrollo del
ensayo clínico, conseguir la aprobación del mismo por el comité de ética y
el área regulatoria gubernamental y llevar a cabo la vigilancia del
protocolo.
¿Cuál
es la manera correcta de plantear una hipótesis científica?
Una hipótesis es una afirmación mediante la cual le damos respuesta a una
pregunta de investigación (planteamiento del problema); antes de plantear la
hipótesis debemos tener un problema que exprese la relación entre dos o más
variables; el problema debe establecerse claramente y sin ambigüedad en forma
de pregunta; ésta debe formularse de tal manera que nos permita realizar un
experimento. Una vez que se tenga una pregunta de investigación adecuada,
entonces es posible realizar hipótesis adecuadas. Las hipótesis deben ser
siempre planteadas en forma de oraciones declarativas y que relacionen entre sí
las variables, sea en forma general o específica. Existen dos criterios para
considerar una hipótesis y un enunciado como “correctos”. Estos son
iguales a dos de
los criterios que se aplican a los problemas y sus enunciados. Primero, las
hipótesis son aseveraciones sobre la relación entre variables. Segundo, las
hipótesis conllevan claros contrastes para probar relaciones establecidas.
¿Cuáles
son los pasos fundamentales de un ensayo clínico?
Para realizar un ensayo clínico lo primero es tener una pregunta de
investigación bien fundamentada en los antecedentes científicos, ya que a
partir de ella podemos plantear hipótesis, objetivos, calcular el número de
pacientes que debemos estudiar y establecer el análisis estadístico que
realizaremos. Los puntos anteriores son los que le dan credibilidad a los
resultados del protocolo. Un estudio con deficiencias metodológicas es un
estudio no ético, ya que expone a los sujetos de investigación a muchos
riesgos sin posibles beneficios. Los puntos principales de un ensayo clínico
son: antecedentes científicos, planteamiento del problema, hipótesis,
objetivos, justificación, selección y retiro de los pacientes (criterios de
inclusión, no inclusión y exclusión), diseño del estudio, tratamiento de
los individuos, variables de estudio, definición operacional de las
variables, cálculo del tamaño de la muestra, análisis estadístico, acceso
a los documentos fuente, control de calidad y aseguramiento de la calidad,
manejo de la información y custodia de registros, consentimiento
informado, tiempo del estudio y organización general de las diferentes etapas
en su desarrollo (cronograma), apoyo bibliográfico, anexos (información
adicional, instrumentos de evaluación, etc.).
¿Qué
características debe tener el lugar donde se realizará el protocolo?
Si consideramos que la mayoría de los ensayos clínicos pueden presentan
riesgos, entonces es necesario que el lugar donde se realice el estudio cuente
con los recursos humanos y materiales para atender al paciente en el caso de
que se presente daño directo por la investigación, como reacciones adversas
o complicaciones por los procedimientos médicos, invasivos o no, para evaluar
el medicamento de estudio. En México, el reglamento de investigación
establece que los ensayos clínicos sólo deben ser realizados en
instituciones de salud, definidas como toda unidad orgánicamente estructurada
perteneciente a una dependencia o entidad de la administración pública, o
una institución social o privada en donde se lleven a cabo actividades de
investigación.
¿Cómo
es el manejo correcto de la documentación?
Antes de responder las preguntas de investigación, es importante definir qué
son los datos fuente, la documentación fuente y los documentos esenciales.
Los datos fuente son toda la información en registros originales y copias
certificadas de los registros originales de hallazgos clínicos, observaciones
u otras actividades en un ensayo clínico, necesaria para la evaluación del
protocolo. Los datos fuente están contenidos en los documentos fuente, que se
definen como todos los registros, en cualquier formato, incluyendo registros
escritos (texto en papel), medios electrónicos, magnéticos u ópticos;
estudios –por ejemplo de rayos x y electrocardiogramas– que describen o
registran métodos, conducción y resultados de un estudio de imagen o de
funcionamiento orgánico, los factores que afectan un estudio y las acciones
tomadas. Los documentos esenciales son aquellos documentos que de manera
individual y colectiva permiten la evaluación de la conducción de un estudio
y de la calidad de los datos generados. Estos documentos sirven para demostrar
el cumplimiento del investigador, del patrocinador y del monitor, de acuerdo
con las Buenas Prácticas Clínicas de Investigación, con todos los
requerimientos regulatorios aplicables. Los datos fuente y los documentos
fuente se encuentran en el expediente clínico; la información contenida en
el expediente deberá ser manejada con discreción y confidencialidad, sólo
podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente
(México). Los documentos esenciales deberán ser conservados por el
patrocinador del estudio hasta al menos dos años desde la terminación formal
del estudio clínico.
¿Quién
o quiénes deben tener acceso a dichos documentos?
De acuerdo con las Buenas Prácticas Clínicas de Investigación, el
patrocinador debe especificar en el protocolo que los investigadores y la
institución de salud deben permitir el acceso a los documentos fuente para la
vigilancia, las auditorías y la revisión por el comité de bioética y a las
autoridades regulatorias. El patrocinador debe verificar que cada paciente
haya dado su consentimiento informado por escrito para que se tenga acceso
a los registros médicos para el monitoreo, la auditoría, la revisión por el
Comité de Bioética y la inspección regulatoria relacionada con el estudio.
¿Cuál
es la importancia del consentimiento informado?
El consentimiento informado es esencial porque a través de él, el paciente
obtiene la información necesaria relacionada
con el ensayo clínico, para tomar una decisión respecto de su participación
en la investigación.
¿Cuáles
son los vicios más frecuentes en la obtención de dicho consentimiento?
Los vicios más frecuentes del consentimiento informado son: que la información
que se proporciona a los enfermos en el consentimiento informado
frecuentemente no se encuentra a su alcance, ya que se manejan términos científicos
que las personas no comprenden; especificar en el consentimiento que el
patrocinador del ensayo clínico no se hará responsable de los gastos médicos
o de la indemnización en el caso de daño directo por la investigación, lo
cual es verdaderamente inaceptable, y hacer referencia a seguros falsos o
inexistentes, que serán los responsables de cubrir los costos de la atención
médica en caso de daño directo por la investigación.
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