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 Introducción
Las paratiroides son pequeñas glándulas endocrinas situadas en el compartimiento anterior (visceral) del cuello. Fueron descritas por primera vez en humanos por Wirchow, en 1863. La primera paratiroidectomía exitosa fue realizada por Félix Mendel, en Viena en 1925, cuando extirpó un adenoma.Anatómicamente las paratiroides se caracterizan sobre todo por la extrema variabilidad de su número, dimensiones, forma y localización. Aunque en la mayor parte de la población (85% a 90%, según las series) están presentes cuatro glándulas (dos superiores y dos inferiores) este número está sujeto a variaciones. En 3% a 6% de los casos sólo se encuentran tres glándulas paratiroides y en aproximadamente 7% a 13% de los individuos pueden hallarse cinco o más glándulas.
¿Cuál es la incidencia de la patología paratiroidea
La patología de las glándulas paratiroides no es muy frecuente. Su expresión clínica deriva habitualmente de las alteraciones de su función, lo que determina dos grandes síndromes: el síndrome de hiperfunción paratiroidea (hiperparatiroidismo) y el de hipofunción (hipoparatiroidismo). La hipersecreción de paratohormona (PTH) por una o más glándulas paratiroides ocasiona el síndrome denominado hiperparatiroidismo. Según su etiología se clasifica en primario, secundario, terciario y persistente o recurrente. El hiperparatiroidismo primario en las últimas décadas dejó de ser una entidad infrecuente en muchos países en razón de que la calcemia se inclye en la rutina de laboratorio. En la actualidad se lo reconoce como una enfermedad endocrina relativamente común, con una incidencia estimada en aproximadamente 1 de cada 700 individuos adultos, con preponderancia en mujeres (3:1), que típicamente aparece en la cuarta década. También puede afectar a niños y ancianos, sin embargo esto es infrecuente. Se asocia habitualmente con la presencia de un adenoma solitario (80% a 85% de los casos), hiperplasia glandular difusa (10% a 15%), adenomas múltiples (2% a 5%) y carcinomas (0,5% a 4%).El hiperparatiroidismo secundario por lo general es consecuencia de una enfermedad renal crónica de larga duración. Menos frecuentemente puede ser causado por déficit de vitamina D o mala absorción intestinal. Algunos autores hablan de hiperparatiroidismo terciario o autónomo para referirse a aquella entidad en la que las glándulas paratiroides funcionan autónomamente, sin regulación por los niveles de calcio sérico, en un paciente con hiperparatiroidismo secundario preexistente. El hiperparatiroidismo terciario se presenta en menos de 2% de los pacientes después de un transplante renal. La persistencia de hipercalcemia después de la cirugía de las glándulas paratiroides define la entidad conocida como hiperparatiroidismo persistente, mientras que el hiperparatiroidismo recurrente es la condición en la cual la hipercalcemia reaparece en un paciente que permanece normocalcémico por lo menos seis meses a un año después de la paratiroidectomía. Entre las principales causas podemos citar: adenomas no detectados durante la cirugía, hiperplasia primaria no diagnosticada como tal o la presencia de glándulas ectópicas o supernumerarias. Menos frecuentemente puede deberse a la recurrencia de un carcinoma y, más excepcionalmente aún, a la presencia de fragmentos de glándulas hiperfuncionantes (paratiromatosis) que permanecen in situ durante la cirugía o reimplantados dentro del campo operatorio. La mayor parte de los casos de hipoparatiroidismo, agudo o crónico, se deben a la lesión o extirpación de las paratiroides durante la cirugía de cuello, principalmente en la tiroidectomía.
¿A qué enfermedades se circunscribe el interés diagnóstico y por qué
El interés en el estudio de las paratiroides, mediante de los distintos métodos de diagnóstico por imágenes, se circunscribe a las lesiones que originan hiperparatiroidismo, ya que en el hipoparatiroidismo el trastorno es metabólico y no produce alteraciones morfológicas en las glándulas. En el hiperparatiroidismo la localización preoperatoria exacta es particularmente útil para disminuir la morbilidad en el paciente de alto riesgo, con enfermedad cardíaca o pulmonar grave. En años recientes, la localización prequirúrgica precisa de los adenomas paratiroideos, permitió a los cirujanos utilizar técnicas mínimamente invasivas, con pequeñas incisiones unilaterales (a veces incluso bajo anestesia local), que disminuyen el tiempo quirúrgico y reducen el riesgo de complicaciones o lesiones del nervio recurrente y de las paratiroides normales.
¿Cuál es el método diagnóstico de elección
Teniendo en cuenta su alta sensibilidad y bajo costo la ecografía de alta resolución, junto con el examen Doppler color, constituyen en la actualidad los métodos de elección en la evaluación inicial de las glándulas paratiroides en pacientes en los que se sospecha o confirma hiperparatiroidismo. Muchas veces son los únicos métodos de diagnóstico por imágenes necesarios para la localización de las glándulas. Las razones para efectuar una ecografía de las glándulas paratiroides son diferentes en el hiperparatiroidismo primario, secundario y persistente o recurrente.
¿Podría describir las ventajas y desventajas de estos métodos
La búsqueda ecográfica de las lesiones paratiroideas tiene diversas ventajas: es un examen de realización relativamente simple y su costo es menor que el de otras modalidades imagenológicas. Es un método no invasivo, sin radiaciones ionizantes y no requiere inyección de material de contraste, por lo que no ofrece riesgo biológico. Permite la visualización directa y en tiempo real de la glándula aumentada, posibilitando la aspiración de material para biopsia cuando hay dudas diagnósticas o la inyección percutánea de etanol en pacientes seleccionados con hiperparatiroidismo secundario que no responden al tratamiento médico.La ecografía paratiroidea presenta algunas limitaciones: es un método que depende fundamentalmente de la experiencia del operador y de las características técnicas del equipamento utilizado. La patología tiroidea intercurrente (por ej. bocio multinodular, tiroiditis de Hashimoto) puede interferir en la búsqueda de las paratiroides. En relación con los otros métodos de imágenes, la principal limitación de la ecografía es su menor exactitud para identificar las glándulas paratiroides ectópicas. Su capacidad también se ve limitada en las osteodistrofias que ocasionan deformidad anatómica, dificultando así el acceso a la región cervical.
¿Podría mencionar los hallazgos característicos de cada patología
En el hiperparatiroidismo las glándulas paratiroides agrandadas, ya se trate de adenomas o de hiperplasia, generalmente aparecen como masas sólidas, con menor ecogenicidad que la tiroides; de forma oval, con contornos regulares y el diámetro mayor paralelo al eje longitudinal del lóbulo tiroideo. La hipoecogenicidad de las glándulas patológicas depende de una hipercelularidad uniformemente homogénea, que disminuye las interfases acústicas. Habitualmente se identifica una banda hiperecogénica delgada que separa las paratiroides patológicas del parénquima tiroideo adyacente. Los lipoadenomas (hamartomas) paratiroideos son ecogénicos debido a la presencia de abundante estroma adiposo y mixomatoso. La mayor parte de los adenomas presentan un tamaño que no supera los 2 cm. Las glándulas hiperplásicas tienden a ser más pequeñas que los adenomas y con tamaños diferentes. Los adenomas de mayor volumen pueden presentar cambios quísticos, lobulaciones, ecogenicidad focal aumentada por deposición grasa y ocasionalmente calcificaciones.El carcinoma paratiroideo tiende a ser más grande que los adenomas y frecuentemente presenta un diámetro mayor de 2 cm. Puede tener contornos lobulados, ecoestructura interna heterogénea e incluso espacios quísticos. Sin embargo, algunos adenomas de gran tamaño pueden mostrar un aspecto ecográfico similar o idéntico, excepto que pueda demostrarse invasión de las estructuras adyacentes (vasos, músculos o tiroides), además de inmovilidad durante los movimientos de deglución. En 21% a 28% de los casos se visualizan metástasis en los ganglios adyacentes.El estudio ecográfico con Doppler color se utiliza rutinariamente a fin de evaluar la patología paratiroidea y diferenciarla de lesiones tiroideas o de los ganglios linfáticos. Las glándulas paratiroides patológicas (independientemente del tipo histológico) presentan, en 90% de los casos, un patrón hipervascular típico, caracterizado por vascularización intraparenquimatosa bastante marcada, que es principalmente arterial. Como contrapartida, de acuerdo con la tecnología disponible actualmente, en 10% de los casos no se logra demostrar vascularización en las glándulas paratiroides o sólo se identifican pequeños focos puntiformes de color.
¿Qué otras opciones diagnósticas y terapéuticas existen
Los métodos de diagnóstico por imágenes empleados como alternativas a la ecografía son la resonancia magnética, la centellografía con 99mTc-sestamibi, sólo o en combinación con 99mTc-pertecnetato y, menos frecuentemente, tomografía computada o endosonografía.Entre las opciones terapéuticas se destaca la ablación con etanol de las glándulas paratiroides aumentadas de volumen, que se realiza mediante inyecciones percutáneas bajo guía ecográfica. La alcoholización de las paratiroides surgió como tratamiento alternativo a la paratiroidectomía quirúrgica para aquellos pacientes con hiperparatiroidismo secundario grave que se niegan a la cirugía o tienen alto riesgo quirúrgico. Recientemente se propuso la fotocoagulación láser intersticial mediante guía ecográfica como otra posibilidad terapéutica no quirúrgica para pacientes con hiperparatiroidismo en quienes la cirugía está contraindicada.
¿Cuáles son sus ventajas y cuáles sus desventajas
Ninguno de los métodos de diagnóstico por imágenes es más fidedigno que la ecografía en la detección de las paratiroides en su localización normal (en realidad la ecografía puede, a veces, ser superior), pero resultan más sensibles para el estudio de las glándulas con localización atípica (por ej.: retrotraqueales, retroesofágicas y particularmente mediastinales). La resonancia magnética (RM) es la modalidad imagenológica más costosa y, aunque muestra algunas limitaciones para los adenomas con dimensiones inferiores a un centímetro de diámetro, es considerada actualmente el método más promisorio. En algunos centros constituye el estudio de localización no invasivo más preciso, sobre todo cuando se administra gadolinio. La sensibilidad de la RM es mayor en el mediastino, donde la sensibilidad para hallar glándulas ectópicas es superior al 88%, comparada con una sensibilidad del 72% en el cuello. La centellografía y la ecografía tienen muy baja sensibilidad (58% y 12%, respectivamente) para localizar glándulas situadas ectópicamente en el mediastino. La tomografía computada (TC) es actualmente poco usada para la evaluación preoperatoria de las glándulas paratiroides. La TC deberá incluir cortes delgados ( 3 a 5 mm), efectuados desde la base del cráneo hasta la bifurcación traqueal. Es necesario además utilizar sustancias de contraste endovenoso a fin de distinguir entre vasos sanguíneos y adenomas. Otra desventaja de la TC es que el uso de contrastes iodados impide posteriores estudios con radionucleidos basados en iodo debido a la captación del contraste por la tiroides. De este modo, es necesario esperar 6 a 8 semanas antes de realizar centellografía con agentes iodados. La TC demostró mayor sensibilidad que la ecografía en la localización de las glándulas ectópicas y, en particular, las mediastínicas, pero presenta menor sensibilidad que la mayoría de los estudios por RM. La centellografía puede realizarse con un doble isótopo, como talio (201Tl) y tecnecio (99mTc), pero efectuando técnicas de sustracción ya que el talio se concentra tanto en el tejido tiroideo como paratiroideo. El rastreo tradicional con doble isótopo (201Tl /99mTc) y técnica de sustracción en la actualidad fue reemplazado en muchos centros por el 99mTc-sestamibi. La utilización de 99mTc-sestamibi, solo o en combinación con 99mTc-pertecnetato o yodo, presenta aun mayor sensibilidad en la localización de los adenomas (cercana al 90%) que el talio y el 99mTc-pertecnetato. Pueden producirse estudios falsos positivos con sestamibi en los pacientes que tienen nódulos tiroideos o adenomegalias adyacentes. El alto porcentaje de lesiones tiroideas concomitantes (40% a 50%) en pacientes con adenomas paratiroideos puede inducir a error, ya que los nódulos tiroideos pueden concentrar el sestamibi de la misma manera que un adenoma paratiroideo. Además, se describió la captación de sestamibi en el cáncer tiroideo, tanto en el nódulo como en las metástasis a distancia. Los exámenes falsos negativos tienen lugar en las glándulas de pequeño tamaño y en las glándulas ectópicas. La endosonografía se utiliza en la evaluación de los adenomas paratiroideos con transductores de 7.5 MHz incorporados en el extremo de un endoscopio, pero es una técnica que sólo tiene éxito en las glándulas con localización retroesofágica. El papel de los distintos métodos por imágenes (así como la modalidad usada) para la localización prequirúrgica de las glándulas paratiroides en pacientes con hiperparatiroidismo primario continúa siendo controversial y varía según la institución. Teniendo en cuenta que la exploración bilateral del cuello por un cirujano experto es exitosa en aproximadamente 95% de los casos, Doppman sugiere que “el único estudio de localización indicado en un paciente con hiperparatirodismo primario es dar con el paradero de un cirujano experimentado”. La ecografía puede ser considerada el mejor método de diagnóstico por imágenes para planear una paratiroidectomía, se trate ésta de la primera intervención o de una reintervención por recidiva. Sin embargo, teniendo en cuenta las evidentes limitaciones que presenta la ecografía para la exploración del mediastino y de la región retrotraqueal, los mejores resultados se obtendrán mediante la asociación de dos o más métodos. La elección inicial de cualquiera de ellos debe ser siempre orientada de acuerdo con la tecnología disponible en cada centro y con la experiencia de quienes efectúan y evalúan los estudios.
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