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Introducción
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el
mundo contemporáneo. El análisis de la realidad epidemiológica indica que
ante el crecimiento de determinadas patologías como la obesidad y la diabetes
la epidemia tiende a incrementarse.
Se trata de un grupo de enfermedades relacionadas
claramente con los hábitos culturales e históricos (alimentación,
sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo), con las condiciones sociales
(competitividad, condiciones de trabajo, inseguridad, estrés, etc.), con la
genética, con la biología molecular y la bioquímica sanguínea (factores
hereditarios, dislipidemias, trombogénesis, disfunción endotelial).
Los abordajes de un cuadro con las múltiples determinaciones que éste exhibe
no admiten las modelizaciones reduccionistas ni la superficialidad de los
esquemas de causalidad lineal y determinista.
El reconocimiento de lo inacabado e incompleto de los saberes, su carácter
provisorio y su replanteo crítico permanente están presentes en la descripción
actual de los procesos aterogénicos y su continua transformación constituye
la manifestación más rotunda de este fenómeno.
¿La
denominada “paradoja mediterránea” puede aplicarse a los países de
Latinoamérica?
La
llamada “paradoja mediterránea” es un
fenómeno que se describe a partir de una investigación epidemiológica
conocida como Estudio de los siete Países.
Allí se registran diferencias muy notables entre las regiones respecto de
morbilidad y mortalidad coronarias para idénticos niveles de colesterol o de
presión arterial.
Estos resultados permitieron elaborar diversas hipótesis causales de
enfermedad cardiovascular independientes de los tradicionales factores de
riesgo. De este modo, se plantearon aspectos relacionados con el estilo de
vida respecto de modalidades culturales de alimentación (consumo de pescado,
aceite de oliva, alimentos frescos, vino tinto, etc.) y de actividad física
como posibles orígenes de estas diferencias.
En la región latinoamericana no existen estudios de esa magnitud que permitan
afirmar o negar similitudes. Es posible sin embargo que existan, pero la falta
de pruebas epidemiológicas no nos autoriza a confirmarlo.
¿Cuál
es la principal estrategia a implementar en la prevención primaria de la
enfermedad cardiovascular?
Las estrategias de prevención primaria de enfermedades cardiovasculares sólo
pueden resultar efectivas si se aplican a nivel poblacional. Al respecto
existen dos grandes modelos teóricos aplicables.
El primero, centrado en el individuo, requiere
la identificación de portadores de factores de riesgo a tratar. Mediante una
intensa acción educativa sobre estas personas se tiende a la modificación
radical de su estilo vida. Los pacientes son, desde esta perspectiva, “responsables”
de su propio destino y de ellos depende el control de sus factores de riesgo
cardiovasculares. Las campañas de detección y la concientización de
profesionales de la salud y de la población contribuyen al logro de los
objetivos planteados.
El otro modelo es el centrado en la población, en este caso es el Estado el
que adopta medidas de incentivo o de restricción de determinados consumos.
Los epidemiólogos y economistas consultados al respecto coinciden en que las
medidas de tipo económico que estimulen el uso de alimentos saludables y
limiten (en razón de sus costos) el de alimentos peligrosos resultarían las
de mayor impacto.
Los sectores más
desfavorecidos de la sociedad están atados a las dietas más ricas en calorías,
provenientes de azúcares y grasas, ya que son éstos los únicos alimentos a
los que tienen alcance. Las dietas con predominio de hidratos de carbono de
los sectores más pobres son tan frecuentes por que el costo por caloría
ingerida resulta mucho más bajo cuando éstas provienen de los grupos
alimentarios más ricos en sustancias con alta densidad calórica y aterogénicas.
¿Cómo
puede articularse –desde la atención primaria– un equipo de trabajo
multidisciplinario para la prevención cardiovascular?
En prevención cardiovascular no queda más alternativa que la integración
multidisciplinaria. No se trata de un lujo ni de una exquisitez académica
sino de la única alternativa para actuar sobre las causas más profundas del
problema, que no se limitan a los aspectos biológicos o bioquímicos que el médico
suele percibir con mayor facilidad.
Las conductas de las personas responden a variados determinantes y las
opciones que toman no pueden atribuirse a la mera ignorancia, inconstancia o
simplemente a la estupidez.
Profesionales capaces de comprender estos determinantes y de actuar de manera
fundamentada sobre ellos resultan así de primera necesidad para implementar
una estrategia de prevención primaria sustentada en la complejidad y no una
serie de iniciativas espasmódicas y autoritarias basadas en un modelo
reduccionista y simplificador de la enfermedad. Médicos, psicólogos,
nutricionistas, enfermeros, asistentes sociales y antropólogos son algunos de
quienes tienen mucho que decir sobre este tema. La hegemonía excluyente de la
figura del médico no sólo es insuficiente para la alcanzar la solución sino
que es parte del problema.
Teniendo
en cuenta el aumento en la esperanza de vida a nivel mundial, ¿cómo influirá
en el futuro la enfermedad cardiovascular en la tasa de mortalidad global?
El incremento de la expectativa de vida y la consiguiente expansión de la
población de edad avanzada son una de las causas de la epidemia de enfermedad
cardiovascular. La superación de enfermedades infecciosas, entre otras,
gracias a los tratamientos médicos disponibles hace que las enfermedades crónicas
no transmisibles constituyan la primera causa de mortalidad.
La diferencia entre enfermedades agudas y crónicas es un aspecto
imprescindible a tener en cuenta en poblaciones cada vez más longevas. La
formación profesional del médico deberá modificarse atendiendo esta
transición epidemiológica, a riesgo de generar profesionales inapropiados
para el mundo que les tocará enfrentar.
El paradigma de pensamiento propio de las enfermedades agudas aplicado al
universo de las enfermedades crónicas constituye un verdadero obstáculo
epistemológico que impide la adopción de actitudes que hoy resultan
imprescindibles.
Estamos trabajando actualmente en un texto que analiza los rasgos principales
de ambos modelos de pensamiento y los modos en que la inadecuación entre uno
y otro obstaculiza la implementación de estrategias inteligentes de prevención.
En
su opinión, ¿cuál es la mejor y más eficaz manera de transmitir a los
pacientes la necesidad de efectuar un cambio en su estilo de vida a fin de
disminuir los factores de riesgo cardiovascular?
A mi juicio, la pretensión de transformar hábitos personales resulta a la
vez deseable y desproporcionada. Es deseable
en tanto no caben dudas acerca del enorme beneficio que la adopción de un
estilo de vida saludable tiene sobre la enfermedad cardiovascular. Es desproporcionada
mientras se apoye en un modelo asistencial centrado en la figura del médico,
de bajo contacto (visitas
esporádicas) y organizado alrededor de una serie de indicaciones imperativas.
La transformación de un hábito no es un suceso sino un proceso. Educar no
puede limitarse a informar, ordenar o sancionar, ya que estas modalidades no
suelen acompañarse de transformaciones duraderas y en estudios prospectivos
han resultado similares al placebo.
¿Cuál
es el perfil epidemiológico de la enfermedad cardiovascular en Latinoamérica?
En América latina la enfermedad cardiovascular se encuentra en alarmante
proceso de expansión. Los modelos de consumo del primer mundo llegan a
nuestra región mientras que los recursos que allí tienen para asistir sus
consecuencias sobre la salud cada vez se encuentran más lejos.
La pobreza y la marginalidad son también causas de enfermedad cardiovascular.
El bajo peso al nacer, la desnutrición materna, la obesidad infantil y
adolescente han sido señalados como factores de riesgo graves para estas
enfermedades. Los trabajos internacionales sobre diferencias sociales y
enfermedad coronaria muestran de manera contundente que ésta es más
prevalerte entre los más pobres y sus secuelas son entre ellos aun más
graves. Las tasas de control de los factores de riesgo son bajas y en esto
confluyen factores sociales pero también ciertos paradigmas establecidos de
comportamiento profesional.
Desde
la política sanitaria, ¿cuáles son las medidas a implementar para lograr
que la población tome conciencia de la prevención cardiovascular?
La prevención cardiovascular no se limita a la política sanitaria sino más
bien a la política en general. Se hacen necesarias condiciones básicas de
existencia de las personas para que la prevención no sea tan sólo un
discurso efectista carente de sustento real. La pobreza es el mayor factor de
riesgo cardiovascular. La implementación de políticas públicas que mediante
la acción impositiva estimulen ciertos consumos y desalienten otros es un
recurso necesario.
El reconocimiento de la prevención y el tratamiento de enfermedades como la
obesidad y la diabetes por parte de la seguridad social son también
estrategias que deben aplicarse con urgencia. No hay prevención limitada a un
solo aspecto. Una enfermedad compleja y multifactorial reclama un enfoque
complejo y sistemático.
¿Cuáles
son los alcances y los resultados del estudio Consenso sobre Factores de
Riesgo en América (CIFRA)?
El estudio CIFRA se encuentra aún en etapa de recolección de datos, aunque
sus resultados preliminares
permiten extraer algunas tendencias: baja tasa de control de factores de
riesgo para una población en prevención secundaria; abordaje segmentario de
una enfermedad sistémica; la presencia de alteraciones en un territorio
vascular raramente motivó la exploración –y menos aún la prevención–
de alteraciones en otro territorio vascular alejado; mínima participación de
profesionales no médicos en prevención cardiovascular.
¿Cómo
se instaura de manera efectiva la prevención secundaria?
Mientras no se creen estructuras asistenciales orientadas al contacto periódico
y sistemático y con participación multidisciplinaria y de la familia como
unidades de instalación de hábitos dudo que pueda lograrse nada importante
en términos epidemiológicos. Nuestra experiencia en centros de prevención y
rehabilitación cardiovascular con pacientes que asisten entre 4 y 6 horas
semanales y donde las familias se integran a estos programas nos hace creer
que éste es el modo más eficaz de encarar el problema. El consultorio médico
como espacio de prevención secundaria resulta claramente insuficiente. La
creatividad y la voluntad de quienes tienen poder de decisión deberían
ponerse al servicio de la creación de estructuras no tradicionales de
asistencia que promuevan resultados alejados y definitivos.
¿Cuál
es el futuro en materia de avances en el tratamiento de la enfermedad
cardiovascular?
La farmacología, la cirugía, la terapéutica por cateterismo, los implantes
celulares y la angiogéneses, los transplantes y la terapia génica son sólo
algunos de los rumbos que el futuro depara para estas enfermedades.
Actualmente disponemos de recursos de gran poder para modificar el riesgo
cardiovascular. Las estatinas, por ejemplo, han producido una verdadera
revolución copernicana en los modos de tratar y de comprender la enfermedad.
No es éste el espacio para desarrollar el tema pero valga como ejemplo la
demostración reciente de verdadera regresión estructural de las placas
ateroscleróticas con el uso de estas drogas. Así como la notable disminución
en la tasa de episodios clínicos mayores, incluso en pacientes con valores
normales de colesterol. Tal vez convenga pensar en llamar a éstas y otras
drogas “agentes reductores del riesgo”
más que agentes reductores del colesterol.
La verdadera dimensión de este grave problema sólo podrá ser modificada
cuando se comprenda que la prevención es la única estrategia posible en términos
poblacionales.
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