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¿En
qué consiste la metodología del estudio del sueño y en qué pacientes se
realiza?
El estudio del sueño humano en el laboratorio se efectúa mediante la
polisomnografía (PSG), que consiste en el registro simultáneo de diferentes
variables fisiológicas: electroencefalograma, electrooculograma,
electromiograma de los músculos submentonianos, electrocardiograma y
respiración (flujo aéreo nasobucal y esfuerzo toracoabdominal). Además, de
acuerdo con el tipo de trastorno que presente el paciente, se pueden
monitorear otros parámetros como la temperatura rectal, la tensión arterial,
los movimientos de las extremidades, los gases sanguíneos, la erección
peneana, la reacción electrodérmica (sudoración), etc. El polisomnograma
debe estar sincronizado digitalmente con un video para observar el
comportamiento del paciente durante toda la noche y poder establecer una
correlación electroclínica de cualquier evento. El PSG es la prueba diagnóstica
concluyente en diversos trastornos del sueño, pero la exploración debe
limitarse a aquellos pacientes en los que la indicación clínica lo aconseja,
debido a su costo; también se puede realizar en el hospital o en el domicilio
del paciente con un equipo portátil.
Este estudio se efectúa en pacientes a cualquier edad, desde recién nacidos
hasta ancianos. Se indica cuando
aparece la sospecha de una patología intrínseca del sueño, como la narcolepsia o algunos insomnios, o asociada al sueño, como trastornos
respiratorios, epilepsias nocturnas, parasomnias, movimientos anormales, el síndrome
de piernas inquietas (SPI), disfunción eréctil, el síndrome de la muerte súbita
del lactante, etc. También se aconseja en pacientes con lesiones del sistema
nervioso central, enfermedades psiquiátricas y metabólicas, entre otras.
¿Cuáles
son las causas del insomnio crónico y en qué edades es más frecuente?
El insomnio crónico se debe a causas intrínsecas del organismo. La
clasificación internacional de los trastornos del sueño distingue el
insomnio psicofisiológico como aquel que asocia un factor de tensión
somatizada y otro de condicionamiento desfavorable al sueño. Este tipo de
insomnio se menciona en patología médica a partir de la utilización del
tratamiento hipnótico. Los pacientes tienen un estado de alerta excesivo, por
el cual se observa taquicardia, pequeñas contracciones musculares u otros
signos en el PSG que confirman un alerta parcial durante el sueño. En la
personalidad de estos enfermos se destacan rasgos de ansiedad y de depresión,
son personas que tienden a interiorizar los conflictos, “a rumiarlos”, con
menor umbral al estrés y con tendencia a las quejas hipocondríacas. Este
insomnio predomina en jóvenes y adultos.
Por otro lado, entre 5% y 10% de
pacientes adultos se quejan de dormir muy poco o nada, lo que no se
corresponde con los resultados objetivos del PSG. Este grupo de pacientes
tiene mala percepción del sueño y presenta seudoinsomnio, o se trata de
simuladores.
El insomnio idiopático es aquel que debuta en la infancia, y es, para algunos
autores, discutible como entidad nosológica.
Por último, los insomnios orgánicos son los asociados a enfermedades psiquiátricas,
neurológicas y somáticas. Numerosas enfermedades psiquiátricas se asocian a
insomnio; por ejemplo, el 90% de los pacientes deprimidos duermen mal y en la
depresión grave el paciente tampoco duerme durante el día. La ansiedad
origina un 45% de insomnios de causa psiquiátrica y es más frecuente en la
mujer en la edad media de la vida. También se asocian con insomnio la manía,
la esquizofrenia, el trastorno de ansiedad y los trastornos de la alimentación,
entre otros.
Los insomnios asociados con trastornos neurológicos se observan en
enfermedades degenerativas cerebrales, demencias, enfermedad de Parkinson,
insomnio fatal familiar, epilepsia y en la cefalea ligada al sueño. El
insomnio traduce una disfunción de las estructuras activas del sueño o puede
deberse a una patología psicosomática asociada a la enfermedad neurológica
como el dolor, la dificultad respiratoria, la ansiedad por el déficit
funcional, etcétera.
¿Qué
tipos de trastornos del sueño son más frecuentes en la infancia?
En lactantes, las dificultades de conciliación de sueño y los despertares
nocturnos prolongados se deben, principalmente, a hábitos de sueño y de
alimentación inadecuados y a la interacción excesiva de los padres. Las
parasomnias son muy frecuentes en la edad pediátrica, expresadas en
movimientos rítmicos, terrores nocturnos, sonambulismo, enuresis, somniloquia,
pesadillas, etc. Muchas veces debe hacerse un diagnóstico diferencial con una
crisis epiléptica y para ello es necesario un registro de video polisomnográfico.
Por otra parte, este registro nos puede revelar la causa de la parasomnia, que
puede manifestarse por reflujo gastroesofágico, apnea, movimientos periódicos
de las extremidades, etcétera. El síndrome de apnea obstructiva del sueño
tiene una prevalencia entre 0.7% y 3% en escolares y la narcolepsia y el SPI
son bastante infrecuentes.
¿A
qué se debe el Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) y cuál es su tratamiento?
El síndrome de piernas inquietas, descrito por Ekbom en 1945, se reconoce hoy
en día como una enfermedad familiar y su transmisión genética es autosómica
dominante. Un estudio epidemiológico realizado en Canadá por el grupo de
Montplaisir, muestra que el 15% de la población general presenta impaciencias
musculares en las piernas de manera más o menos frecuente. En su forma
secundaria, el SPI puede estar asociado a algunas enfermedades como la
insuficiencia renal crónica en pacientes en hemodiálisis, la anemia ferropénica
o megaloblástica, las neuropatías y mielopatías crónicas, la artritis
reumatoidea y la amiloidosis primaria. Otras enfermedades que también se
asocian al SPI pero en las cuales no se han efectuado estudios sistemáticos
son la diabetes, la bronconeumopatía crónica obstructiva, la leucemia, la
enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington, la esclerosis múltiple y la
esclerosis lateral amiotrófica, entre otras.
El tratamiento del SPI se ha modificado en forma considerable en los últimos
años con la introducción de los fármacos dopaminérgicos y agonistas que
resultan bastante eficaces. También se utilizan otros fármacos como las
benzodiazepinas (clonazepan), los anticonvulsivos (gabapentina) y los opiáceos.
En pacientes con anemia ferropénica se instaura simultáneamente un
tratamiento con hierro por vía oral o, incluso, intravenosa.
¿Qué
es el síndrome de Kleine-Levin?
El síndrome de Kleine-Levin consiste en una hipersomnia recurrente asociada a
trastornos alimentarios (hiperfagia), sexuales (desinhibición sexual) y psíquicos.
La característica fundamental de este síndrome es que cursa en brotes y sus
formas incompletas son las más frecuentes. Aparece en adolescentes de sexo
masculino y su etiología es desconocida. Las hipótesis fisiopatológicas
incluyen una disfunción hipotalámica y anomalías en el metabolismo de la
dopamina y la serotonina. Los síntomas clínicos recurrentes, unidos a la
edad de comienzo y a la existencia de factores infecciosos en su inicio
sugieren una etiología autoinmune. Se ha descrito una variante en el sexo
femenino, que consiste en una hipersomnia periódica asociada con la
menstruación. En los períodos asintomáticos, la vigilia y el comportamiento
de los pacientes son completamente normales. El diagnóstico es esencialmente
clínico y los exámenes complementarios se realizan para descartar una
hipersomnia recurrente de causa orgánica (tumores del tercer ventrículo,
traumatismos craneoencefálicos, ictus) o psíquica (neurosis, depresión).
¿A
qué se deben los trastornos del ritmo circadiano del sueño?
Los trastornos del ritmo circadiano son de dos tipos: en primer lugar, los
debidos a factores extrínsecos como los cambios de turno de trabajo y el
desfase horario (jet lag)
causado por los vuelos. En segundo lugar, los debidos a factores
extrínsecos e intrínsecos como el síndrome de la fase de sueño adelantada
en ancianos; el de la fase de sueño retrasada en adolescentes, que retardan
progresivamente la hora de acostarse; el síndrome de no sincronización con
las 24 horas, en ciegos de nacimiento o sujetos que pasan largos períodos de
tiempo privados de la alternancia luz-oscuridad (astronautas, submarinistas)
y, por último, el patrón de vigilia-sueño irregular en pacientes con
demencia, encefalopatía connatal, etcétera.
Las hipótesis sobre la causa del avance y del retraso de fase son numerosas,
tienen que ver con el ritmo circadiano de la temperatura corporal, con la
secreción de la melatonina y también intervienen factores genéticos.
¿Cuál
es el tratamiento para la cura del insomnio y qué fármacos se utilizan?
El tratamiento del insomnio debe ser individualizado y dirigido a su causa
primaria. Se fundamenta en medidas higiénicas, técnicas de modificación de
conducta, psicoterapia y, por último, en la administración de medicamentos.
Habida cuenta de la diversidad de factores que contribuyen a la aparición del
insomnio, el tratamiento más efectivo es el que combina adecuadamente todas
estas medidas.
Los fármacos pueden utilizarse con una doble finalidad: por un lado, como
tratamiento sintomático del insomnio en sentido estricto y, por otro, como
tratamiento de un trastorno psiquiátrico en cuyo contexto el insomnio sea un
síntoma destacado. En el primer caso se utilizan los hipnóticos en una única
toma a la hora de acostarse. En el segundo caso, los medicamentos ansiolíticos,
antidepresivos o neurolépticos se administran adecuando la dosis a la
existencia del insomnio, suministrando toda –o casi toda– la dosis a la
hora de acostarse.
Respecto de los hipnóticos, como principio fundamental conviene recordar que
su toma durante algunos días o semanas es uno de los tratamientos del
insomnio, y la toma de varios hipnóticos
a dosis elevadas durante meses es una de sus causas. La prescripción de estos
psicofármacos debe evitarse en pediatría y hacerse con mucha prudencia en la
edad avanzada.
El hipnótico ideal sería aquel que posea las propiedades siguientes: inducción
rápida del sueño, poder mantenerlo 7 u 8 horas, no alterar la estructura o
“arquitectura” del sueño, no producir efectos residuales durante el día
siguiente, causar poco o ningún grado de “insomnio de rebote” tras su
supresión, no interactuar con otros medicamentos que deprimen el sistema
nervioso central (SNC) y no provocar tolerancia ni dependencia.
¿Por
qué cada
vez hay más personas que presentan algún trastorno del sueño? ¿Existen
diferencias entre las distintas latitudes o entre la población rural y
urbana?
Los trastornos de sueño se incrementan, en parte, por una higiene del sueño
deficiente, con reducción de las horas de sueño y horarios irregulares e
inapropiados. Dormimos dos horas menos que a principios del siglo XX
y esto se debe a la luz eléctrica, al trabajo en las fábricas (trabajo por
turnos) y a la televisión. Además, el aumento del estrés de la vida
cotidiana en Occidente o la suma de factores de riesgo para el síndrome de
apnea del sueño, como el sobrepeso, el abuso del tabaco y del alcohol, la
privación de sueño y los fármacos sedantes o hipnóticos que deprimen la
respiración facilitan el incremento de estas patologías del sueño. Los
estudios epidemiológicos realizados no muestran grandes diferencias entre
distintas latitudes, tampoco entre poblaciones rurales o urbanas.
¿Cuál
es el
futuro del tratamiento de los trastornos del sueño?
En primer lugar, la prevención de los trastornos a cualquier edad con una
higiene de sueño adecuada, que incluye limitar el tiempo pasado en la cama;
utilizar la cama solamente para dormir y para la actividad sexual y evitar
comer, leer, ver la televisión o escuchar la radio en ella; mantener un
horario de sueño constante, levantándose todos los días a la misma hora; no
prolongar las horas habituales de sueño durante el fin de semana; practicar
ejercicio físico diario, siempre durante la mañana o a primera hora de la
tarde; procurar un ambiente confortable en el dormitorio, sin ruido y sin
temperaturas extremas; conservar horarios de comidas regulares y apropiados;
abstenerse del consumo de drogas y estimulantes, como la cafeína, la
nicotina, el alcohol, etc. y de medicamentos que provoquen insomnio; evitar la
“rumiación” de los problemas al acostarse y no dormir siestas durante el
día para consolidar el sueño a la noche. Esta última medida debe ser más
flexible en pacientes ancianos.
Sin lugar a dudas, la terapia cognitivo-conductual del insomnio, desarrollada
por psicólogos norteamericanos, supone una revolución en el tratamiento del
insomnio crónico tanto en el adulto, como en el niño y el adolescente. Además,
se están investigando nuevos hipnóticos y antidepresivos para su
tratamiento.
En el síndrome
de apnea del sueño, además de la presión positiva continua en la vía aérea
superior a través de la mascarilla nasal, se desarrollan dispositivos
intraorales de avance mandibular en el adulto y prótesis ortodóncicas en niños,
con buenos resultados. Por otro lado, los fármacos dopaminérgicos demuestran
su eficacia en pacientes con SPI. También se estudian series de pacientes con
trastornos del ritmo circadiano y la eficacia de terapias como la melatonina,
la fototerapia (con luz intensa) y la cronoterapia.
Finalmente, se sintetizó el neuropéptido hipocretina/orexina y se investiga
en animales narcolépticos (ratón transgénico y perros) para poder
administrarlo en el hombre. Por el momento, se ha visto que las hipocretinas
no se distribuyen con facilidad en el SNC pero podrían ser muy eficaces para
el control de los accesos de sueño irresistibles en el enfermo narcoléptico.
¿Desea
agregar alguna opinión personal?
El estudio de los trastornos del sueño y de la vigilia constituye una rama
indiscutible de la medicina por la elevada incidencia de estos trastornos en
la población en general, su morbilidad y sus importantes repercusiones
sociolaborales, fundamentalmente en accidentes laborales y de tráfico con una
tasa de mortalidad considerable.
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