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Autores comunican

Buenos Aires, Argentina (especial para SIIC):
La anemia de los trastornos crónicos o anemia crónica simple (ACS) constituye una de las causas más frecuentes de anemia en la práctica clínica, acompañando infecciones, enfermedades reumáticas y neoplasias. Su etiopatogenia responde a cuatro mecanismos: la alteración en la utilización del hierro, la disminución de la vida media de los GR, la inhibición de la hematopoyesis y la deficiencia relativa de eritropoyetina (EPO).
Desde el punto de vista clínico y citomorfológico se trata de una anemia hiporregenerativa, moderada y oligosintomática. La morfología es habitualmente normocítica y normocrómica. El hierrro sérico bajo contrasta con depósitos normales o altos.

Etiopatogenia
De los cuatro mecanismos fisiopatológicos mencionados, las alteraciones en el metabolismo del hierro constituyen uno de los aspectos más interesantes. En condiciones fisiológicas existe una delicada regulación de la homeostasis del hierro, lo cual resulta esencial para el mantenimiento de la funciones celulares así como para evitar el daño celular. Esta homeostasis está dada en parte por la interacción entre ciertas proteínas citoplasmáticas (proteínas reguladoras del hierro [IRP] 1 y 2) y las estructuras anulares del ARN mensajero (ARNm) llamadas elementos respondedores al hierro (IRE). De acuerdo con el contenido intracelular de hierro se modifica la ligadura de estos componentes, lo cual determina modificaciones en la expresión de ferritina (proteína central del almacenamiento de hierro), de la sintetasa del ácido amino levulínico eritroide (proteína central del consumo de hierro) y del receptor de transferrina (proteína central para el ingreso de hierro al intracelular). Asimismo, un conjunto de citoquinas pueden afectar la homeostasis del hierro. El papel de la hepcidina en la regulación de dicha homeostasis se conoce desde hace pocos años. Se la considera un mediador de inmunidad natural que interviene en la regulación del hierro dado que inhibe la absorción de hierro en intestino delgado, su transporte a través de la placenta y su liberación desde los macrófagos. La IL-6 induciría la síntesis de hepcidina (se incrementa más de 100 veces en la ACS), lo cual explicaría el secuestro del hierro en el sistema reticuloendotelial. Es probable que en un futuro estos hallazgos tengan consecuencias terapéuticas.

Tratamiento
Generalmente la ACS es una anemia moderada, bien tolerada, que no requiere corrección, pero en algunos casos puede ser grave y afectar el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento óptimo de la ACS es la corrección de la enfermedad subyacente, lo cual resulta dificultoso e incluso imposible en algunos casos. Si la anemia es sintomática o grave, se requiere su tratamiento.
La terapia transfusional es la forma más común y más rápida de tratamiento de la anemia sintomática, pero resulta un tratamiento costoso y con peligros potenciales.
El uso de eritropoyetina recombinante (EPO) se basa en el hecho de que si bien sus niveles suelen estar elevados en estos pacientes, dicho aumento resulta inapropiado para el grado de anemia. La EPO permite reducir el requerimiento transfusional y mejorar la calidad de vida de estos pacientes, y resulta más costo-efectiva que las transfusiones. Las dosis usadas oscilan entre 150 U/kg tres veces por semana a 40 000 U por semana. Las tasas de respuesta son a veces bajas, por lo cual se recomienda una pesquisa pretratamiento para detectar los pacientes más beneficiables.

Anemia del paciente con cáncer
La anemia del paciente oncológico merece algunas consideraciones particulares. Constituye un problema significativo, ya que el 20% al 60 % de los pacientes con cáncer desarrollan anemia, y el 30% de los pacientes oncológicos reciben por lo menos una transfusión en el curso de su tratamiento. La anemia empeora el estado físico y emocional de los pacientes oncológicos y puede disminuir la respuesta terapéutica de aquellos tratamientos que requieren óptima disponibilidad de oxígeno, aumentando la tasa de recaída y disminuyendo la supervivencia.
En los pacientes oncológicos, la respuesta a la EPO se observa globalmente en 40% a 80% de los casos, luego de 4 a 8 semanas de tratamiento, con diferencias de acuerdo con el diagnóstico oncológico.
La Sociedad Americana de Oncología Clínica y la Sociedad Americana de Hematología publicaron recientemente una serie de recomendaciones basadas en evidencias clínicas sobre el uso de EPO en la anemia asociada a tumores a fin de optimizar las indicaciones.
Se ha enumerado una serie de factores que permitirían predecir buena respuesta a la EPO, tales como concentración baja de EPO sérica pretratamiento, valor de hemoglobina, incremento de la Hb luego de 2 semanas de EPO, incremento de la cifra absoluta de reticulocitos, descenso del nivel basal de EPO a las dos semanas, incremento del receptor soluble de transferrina. Predicen respuesta negativa a EPO: duración de la neoplasia, su tratamiento, compromiso de MO y diagnóstico de tumores hematológicos en comparación con tumores sólidos.

Conclusiones
La ACS constituye una de las principales causas de anemia en la práctica clínica. Frecuentemente coexiste con otras causas de anemia, las cuales deben ser investigadas, a fin de llevar a cabo el tratamiento óptimo de estos pacientes.
Existen numerosas evidencias clínicas sobre el papel terapéutico de la EPO en los pacientes con ACS, especialmente en artritis reumatoidea, infección HIV y cáncer. En este último grupo de pacientes deberá definirse adecuadamente el subgrupo de pacientes potencialmente más beneficiables con el tratamiento con EPO, a fin de optimizar el costo económico de dicho tratamiento.
El conocimiento de los mecanismos fisiopatogénicos íntimos abrirá en el futuro nuevas perspectivas terapéuticas, como el innovador uso clínico de anticuerpos monoclonales contra TNF en anemia de la artritis reumatoidea.

Marta Elisa Zerga *

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Para comunicarse con Marta Elisa Zerga mencionar a SIIC como referencia:
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THE ANEMIA OF CHRONIC DISEASES

Título en castellano
ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRONICOS

Autora
Marta Elisa Zerga

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