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¿Qué piensan las
mujeres que emplean anticonceptivos de ciclo extendido (ACE) acerca de los
efectos adversos que presentaron cuando utilizaron los anticonceptivos
convencionales?
En
nuestros estudios clínicos más del 90% de las participantes habían
utilizado anticonceptivos orales tradicionales. Un porcentaje muy pequeño
tenía experiencia con dispositivos intrauterinos (DIU), anticonceptivos
inyectables o implantables, o métodos de barrera. Sólo pudimos comparar
los antecedentes de efectos adversos presentados con los anticonceptivos
orales con los de ciclo extendido. Las experiencias adversas
con ambos métodos son muy similares, con la excepción del aumento del
sangrado y del goteo intermenstrual (S/GI) luego de los primeros 21
días de empleo de ACE. Este hallazgo era esperado, ya que los
facultativos con experiencia en la extensión
de los ciclos, ya sea por conveniencia o por tratamiento (por ejemplo,
endometriosis) hallaron este fenómeno en mayor cantidad de pacientes.
Aunque advertidos acerca del incremento de S/GI, y con la tranquilidad de
que esta molestia desaparecería con el tiempo, un número pequeño de
nuestras pacientes (7.7%) interrumpieron la terapéutica debido a S/GI. La
cantidad de S/GI no se correlacionó con las suspensiones, es decir,
algunas con muy poco S/GI no pudieron tolerarlo, mientras que otras con
mayor cantidad de días con los mismos síntomas continuaron el
tratamiento. Aquí, nuevamente y como era de esperar, la mayoría de las
suspensiones debidas a S/GI se presentaron en los ciclos iniciales.
¿Qué nos puede comentar
acerca del empleo de ACE en pacientes con endometriosis?
Este régimen particular no ha sido estudiado en pacientes con
endometriosis. Existe bibliografía sobre el tratamiento de esta patología
con ACE orales con algunos indicios de eficacia, en especial en aquellas
mujeres cuyos síntomas son más notorios durante el sangrado por
interrupción. En realidad, no puedo hacer ningún tipo de recomendación
para el tratamiento de la endometriosis con el ACE estudiado en nuestro
trabajo.
¿Cuál fue la incidencia
de goteo intermenstrual?
Por favor, refiérase a la figura 1 del trabajo. En el primer “ciclo”
de 91 días luego del día 28 se puede observar que aproximadamente el 10%
de las participantes informaron sangrado por día de estudio. Este fenómeno
disminuyó con el tiempo. El número total promedio de días de S/GI por año
(con inclusión del sangrado por interrupción) fue de 35 para el régimen
con ACE y de 53 para los anticonceptivos tradicionales. También se informó
un número mayor de días con sangrado para el régimen convencional en
comparación con el régimen de ciclo extendido (12.2% contra 5.7%).
¿Cree que los ACE podrían
suprimir en realidad el eje hipotálamo-hipofisario de manera más
efectiva debido a la mayor exposición hormonal de las pacientes, lo que,
en consecuencia, provocaría un mayor retraso en el regreso a una función
ovárica normal?
Creemos
que el efecto de disminuir (eliminar) el intervalo libre de píldoras o
comprimidos
suprime el desarrollo folicular de manera más efectiva, lo que podría
incrementar su eficacia. No realizamos comentarios acerca del aumento en
la eficacia debido al pequeño número de embarazos en el estudio. Debido
a la vida media del contenido hormonal de las tabletas anticonceptivas no
esperamos un retraso en el retorno de la fertilidad. Insisto, esto no fue
explicado formalmente en el trabajo, pero en el pequeño número de
pacientes que interrumpieron el tratamiento en búsqueda de embarazos no
observamos retrasos. Existen algunos datos de que la supresión ovárica
controlada, seguida de liberación, aumenta en realidad la actividad de
los folículos ováricos.
¿Cuáles
son las ventajas y desventajas del uso de ACE? ¿Qué mujeres son las más
adecuadas para indicarles estos anticonceptivos?
La ventaja principal de la anticoncepción de ciclo extendido es la
eliminación de los períodos menstruales y de los síntomas (cefaleas,
dolores de tipo cólico, síndrome premenstrual, etc.) que pueden acompañarlos.
La eliminación de los ciclos puede promover un mejor equilibrio del
hierro y podría tener otras ventajas nutricionales (equilibrio proteico,
etc.). Las desventajas se observan principalmente en los ciclos iniciales,
cuando el endometrio está siendo suprimido por períodos prolongados.
Luego del desarrollo o aparición de un endometrio atrofiado o inactivo,
los S/GI no representan un problema.
Cualquier mujer que resulta candidata adecuada para el empleo de
anticoncepción oral es candidata también para la anticoncepción de
ciclo extendido. Los riesgos parecen ser los mismos a pesar del pequeño
incremento en las hormonas en un año. Las mujeres que presentan
dificultades para mantener un esquema riguroso en relación con la toma de
la medicación pueden presentar más dificultades con S/GI, ya que es más
probable que el olvido de la medicación provoque la aparición de S/GI.
¿Existen cambios significativos en la histología del
endometrio en las mujeres que emplean ACE por más de 2 años?
En
este trabajo realizamos biopsias endometriales en 50 pacientes al inicio y
al final del período de estudio (Anderson,
Hait, Hsiu, Thompson-Graves, Wilborn. Endometrial Microstructure after
long-term use of a 91-day extended-cycle oral contraceptive regimen.
Contraception 71(2005):55-59). No se detectó patología
significativa. Además, en un trabajo posterior de seguimiento (en período
de publicación) no se observó patología significativa luego de 3 años.
¿Se detectaron cambios en el perfil lipídico y en las pruebas
de función hepática en las usuarias de ACE?
No se detectaron cambios significativos en el perfil lipídico ni en
la función hepática en ninguno de los estudios de hasta tres años de
empleo de ACE. De hecho, no se hallaron cambios significativos en los
signos vitales, datos del examen físico o parámetros de laboratorio. Los
efectos adversos graves observados en los regímenes con ACE o en los
empleados como control con anticonceptivos convencionales fueron
comparables en relación con la frecuencia esperada para los
anticonceptivos orales.
Agradeceríamos
un comentario final sobre estos temas.
Los anticonceptivos de ciclo extendido fueron aceptados con entusiasmo
por más del 90% de las participantes. Muchas de aquellas que
interrumpieron el tratamiento debido a S/GI quisieron probar el método
nuevamente. La mayoría informó que preferían tener menos cantidad de
períodos menstruales y que continuarían con el método.
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What
do women who use extended-cycle contraceptives think about the adverse
events experienced when they were on traditional contraceptives?
In our clinical
studies more than 90% of the subjects had experience with traditional oral
contraceptives. A very small percentage had experience with IUDs,
injectable or implantable contraceptives, or barrier methods. We could
only compare histories of adverse experiences on oral contraceptives to
those on extended cycle oral contraceptives. The adverse experiences with
both methods are very similar, with the exception of increased bleeding
and spotting (B/S) after the first 21 days of use of the extended cycle
oral contraceptive.
This is to be expected, as practitioners experienced in extending cycles
for convenience or treatment (i.e. endometriosis) encounter this
phenomenon in most patients. Although warned about increased B/S, and
reassurance that this nuisance effect would abate with time, a small
number of our subjects (7.7%) discontinued because of B/S. The amount of
B/S did not correlate with discontinuations, i.e. some subjects with very
little B/S could not tolerate it, whereas some subjects with more B/S days
continued therapy. Again, as expected, most of the discontinuations for
B/S occurred in the early cycles.
What
can you tell us about the use of extended-cycle contraceptives in patients
with endometriosis?
This particular regimen has not been studied in patients with
endometriosis. There is a literature on the treatment of endometriosis
with extended cycle oral contraceptives with some evidence of efficacy,
especially in those patients whose symptoms are most prominent during
withdrawal bleeding. I really cannot make any recommendation for treating
endometriosis with the extended cycle contraceptive studied in our
manuscript.
What
was the incidence of intermenstrual dripping (spotting)?
Please refer to figure 1 in the manuscript. In the first 91-day
“cycle” after day 28 you can see that about 10% of the subjects
reported bleeding by study day. This decreased with time. The median total
number of days B/S per year (including withdrawal bleeding) was 35 for the
extended cycle regimen, and 53 for the conventional regimen. More bleeding
only days were also reported for the conventional regimen vs. the extended
cycle regimen (12.2% vs. 5.7%).
Do
you think that extended-cycle contraceptives could effectively suppress
the hypothalamic-pituitary axis more effectively due to the highest
hormonal exposure they exert, which, in turn, would cause a greater delay
in the return to a normal ovarian function?
We believe that the effect of decreasing (eliminating) the pill free
interval does more effectively
suppress follicular development and may increase efficacy. We did not make
a claim of improved efficacy because of the small number of pregnancies in
the study. Because of the half life of the hormonal contents of the
contraceptive tablet we so not expect a delay in the return of fertility.
Again, this was not formally addressed in the study, but in the small
number of patients who discontinued therapy to pursue pregnancy we did not
see any delay. There is some evidence that controlled ovarian suppression,
followed by release, actually increases ovarian follicular activity.
Which
are the advantages and disadvantages of the use of extended-cycle
contraceptives? What kinds of women are more suitable for using these
contraceptives?
The main advantage of extended cycle oral contraception
is the elimination of menstrual periods and the symptoms (headaches,
cramps, PMS, etc.) that may accompany them. Elimination of menses may also
promote better iron balance and may have other nutritional advantages (protein
balance etc.). The disadvantages are mainly seen in the early cycles when
the endometrium is being suppressed for prolonged periods. After an
inactive or atrophic endometrium has developed, B/S are not a problem.
Any woman who is a suitable candidate for oral contraception is a
candidate for extended cycle oral contraception. The risks appear to be
the same in spite of the small increase in hormones over a year’s time.
Women who have difficulty maintaining a strict schedule of medication may
have more difficulty with B/S, since missed medication is more likely to
lead to breakthrough B/S.
Are
there any significant changes in the endometrial histology in women who
use extended-cycle contraceptives for more than 2 years?
In this study we performed endometrial biopsies on 50 subjects at baseline
and at the end of the study … one year. (Anderson, Hait, Hsiu, Thompson-Graves,
Wilborn. Endometrial Microstructure after long-term use of a 91-day
extended-cycle oral contraceptive regimen. Contraception 71(2005):55-59.)
No significant pathology was seen. Further more, in a follow-up study (in
press) after 3 years no significant pathology was observed.
Were
there any changes detected in the lipid profile and liver function tests
in users of extended-cycle contraceptives?
No significant changes were detected in the lipid profile or liver
function tests in any of the studies for up to three years of use of the
extended cycle oral contraceptive. In fact, no significant changes were
seen in any of the physical findings, vital signs, or laboratory
parameters. Serious adverse events in the extended regimen and the
conventional control regimens were comparable to the expected frequency
for oral contraceptives.
We
would appreciate a final comment on these issues.
Extended cycle oral contraceptives were eagerly accepted by more than 90%
of the subjects. Many of the subjects who discontinued because of B/S
wanted to try the method again. Most reported that they preferred to have
fewer menstrual periods and would continue with the method.
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DESTACAN LA EFICACIA DE LOS ANTICONCEPTIVOS DE CICLO EXTENDIDO
