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 ¿Cuál es la relación entre enfermedades autoinmunes y aterosclerosis
En los enfermos que padecen enfermedades autoinmunes se observa una rápida progresión de la aterosclerosis sin que medien factores de riesgo que la justifiquen, lo que nos indica que existe una fuerte relación entre la autoinmunidad y el proceso aterogénico. Esta relación se pone en evidencia cuando se comparar los mecanismos bioquímicos que tienen lugar en ambas patologías, ya que surge una serie de características que son comunes a ambas: se observa un aumento en la expresión de citoquinas y factores de crecimiento que interrelacionan distintos tipos celulares; se incrementa el reclutamiento de células proinflamatorias; aumenta la expresión de moléculas de adhesión, y se sintetizan enzimas hidrolíticas capaces de degradar la matriz intercelular. Todos estos hechos se corresponden con el desarrollo de un proceso inflamatorio, siendo éste el punto de unión entre ambas patologías, la diferencia fundamental radica en el tipo de tejido en que se produce.
¿Cuáles son las principales enfermedades autoinmunes asociadas con la aterosclerosis y por qué
Sin lugar a dudas, las enfermedades autoinmunes en las que más se investigó la relación con la aterosclerosis son aquellas que presentan la mayor incidencia, como artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolipídico. Si se tiene en cuenta que la activación del endotelio vascular es la etapa inicial del proceso aterogénico es posible predecir que cualquier enfermedad autoinmune caracterizada por un evento inflamatorio crónico es capaz de desencadenar la aterosclerosis a través de dos mecanismos simultáneos: el primero es consecuencia directa del proceso inflamatorio que provoca la activación de las células endoteliales vasculares a través de mediadores químicos propios de la inflamación; el segundo es consecuencia de la activación endotelial mediada por inmunocomplejos formados por los autoanticuerpos. Además, a estos mecanismos comunes se deben sumar otros que son característicos de cada enfermedad autoinmune y que hacen progresar la lesión vascular.
¿Qué factores están involucrados en la génesis del proceso aterogénico en pacientes portadores de enfermedades autoinmunes
En los pacientes portadores de enfermedades autoinmunes los factores involucrados en la génesis del proceso aterogénico pueden dividirse en dos grupos:A) Aquellos que están directamente asociados con la activación del endotelio vascular, como es el aumento en las concentraciones de citoquinas proinflamatorias, fundamentalmente IL-1 y TNF-alfa, que favorecen la expresión de moléculas de adhesión e intervienen en el reclutamiento celular, o como el depósito de inmunocomplejos que favorece la activación endotelial a través de la acción del complemento.B) Aquellos que indirectamente producen la activación endotelial, como la creación de un estado protrombótico responsable de un depósito persistente de fibrina sobre el endotelio, que actúa como estímulo para su activación, o como la alteración del perfil lipídico a niveles que favorecen el desarrollo de la placa ateromatosa.
¿Qué factores aceleran la aterosclerosis en la artritis reumatoidea
Los factores que aceleran la aterosclerosis en los pacientes con artritis reumatoidea son: la activación del endotelio vascular a través del complemento mediada por el factor reumatoideo; un marcado aumento de citoquinas proinflamatorias, como la IL-1 y el TNF-alfa, que favorecen el reclutamiento celular a nivel de la pared de los vasos; la presencia de altos niveles séricos de proteína C reactiva capaz de inducir la expresión de moléculas de adhesión sobre la pared vascular y, además, mediar la activación del complemento; el aumento en suero de sustancia amiloide A, que tiene efectos aterogénicos sobre plaquetas y leucocitos, y el desarrollo de un estado protrombótico, caracterizado por trombocitosis y niveles aumentados de fibrinógeno, factor de Von Willebrand y PAI-1.Además, debe tenerse en cuenta que el tratamiento con esteroides que reciben estos pacientes condiciona hacia un perfil lipídico aterogénico, ya que lleva a un descenso del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y a un aumento del LDLc, lipoproteína (a) y homocisteína; a la vez que se incrementan tres factores de riesgo como la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y la obesidad.
En el caso del lupus eritematoso sistémico: ¿Cuáles son las causas que contribuyen al proceso aterosclerótico
Las principales causas que contribuyen al proceso aterogénico en los pacientes que padecen lupus eritematoso sistémico están relacionadas con:A) El aumento en los niveles de LDL, ya que como consecuencia del daño renal que sufren estos pacientes provocado por el depósito de inmunocomplejos se produce hipoalbuminemia, a lo cual el hígado responde con sobreproducción de VLDL para compensar la disminución en la presión osmótica del plasma.B) El daño renal provoca, además, una pérdida de HDL, fundamentalmente HDL3, por su pequeño tamaño.C) La presencia de anticuerpos dirigidos contra la enzima lipoproteína lipasa determina una disminución en su vida media o un efecto inhibidor de su actividad, lo cual se traduce en un aumento de las lipoproteínas ricas en triglicéridos que darán origen a LDL pequeñas y densas de alto poder aterogénico.D) La presencia de anticuerpos antiApo AI provoca una disminución en la actividad antioxidante de la paraoxonasa, una enzima que circula en el plasma unida a las HDL. Los anticuerpos anti-Apo AI, al provocar el cambio estructural en esta apolipoproteína, alteran la incorporación del colesterol durante el transporte inverso, afectan la interacción con los receptores hepáticos de HDL y/o alteran la actividad de la Apo AI como cofactor de la lecitincolesterol acil transferasa.E) La formación de complejos inmunes con anticuerpos anti-LDL oxidada estimula la secreción de citoquinas y factores de crecimiento por parte de los macrófagos, favoreciendo la acumulación lipídica en las células musculares lisas de la placa ateromatosa en crecimiento.F) El aumento en la expresión y en la actividad de la enzima fosfolipasa A2 que caracteriza a estos pacientes, consecuencia de una mayor inducción provocada por los altos niveles de IL-1 y TNF-alfa, origina un aumento de lisofosfatidilcolina sobre la superficie de los macrófagos, las plaquetas y las células endoteliales, permitiendo una mayor formación de complejos inmunes con anticuerpos antilisofosfatidilcolina. En general, los factores que favorecen el desarrollo aterogénico en el lupus eritematoso sistémico están relacionados con la principal característica de esta enfermedad, que es la producción de anticuerpos dirigidos contra una multiplicidad de antígenos. Estos anticuerpos, al formar los correspondientes complejos inmunes activan el endotelio vascular a través de la acción del complemento.
En el síndrome antifosfolipídico ¿Qué mecanismos directos e indirectos de los anticuerpos antifosfolípidos están involucrados en la aterosclerosis
Los mecanismos directos por los cuales los anticuerpos antifosfolipídicos contribuyen al proceso aterogénico están relacionados con su capacidad per se de activar las células endoteliales, con promover la formación de células espumosas a través de la incorporación de inmunocomplejos a los macrófagos, y con favorecer la oxidación de las LDL, ya que los anticuerpos anti-beta-2-glucoproteína I alteran la estructura de las HDL, disminuyendo la actividad antioxidante de la paraoxonasa.Con respecto a los mecanismos indirectos por los cuales los anticuerpos antifosfolipídicos están involucrados en la aterosclerosis, éstos se relacionan con su poder trombogénico y la creación de un estado protrombótico responsable de la activación endotelial, ya que son capaces de inducir un aumento en la síntesis de factor de Von Willebrand, factor tisular, moléculas de adhesión y tromboxano, a la vez que alteran o inhiben la actividad antitrombótica de la beta-2-glucoproteína I y de la proteína C.
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El avance en los conocimientos sobre los mecanismos intrínsecos del proceso aterogénico nos permite definir la aterosclerosis como una enfermedad inflamatoria crónica de la pared vascular, que se caracteriza por un depósito lipídico.Sobre la base de esta definición es posible, entonces, comprender cómo se produce el desarrollo prematuro o acelerado de esta patología en los pacientes que padecen enfermedades autoinmunes, ya que los mediadores químicos propios de estos procesos inflamatorios actúan, también, a nivel de los vasos sanguíneos, favoreciendo el desarrollo y la progresión de las placas ateromatosas. Además, a esto se debe sumar la presencia de autoanticuerpos con distintas propiedades aterogénicas.En consecuencia, la presencia de una patología inflamatoria crónica debe ser considerada como un factor de riesgo aterogénico de mayor peso que los factores tradicionales, ya que incrementa, en mayor grado, el desarrollo de las lesiones vasculares o acelera la desestabilización de aquellas ya existentes.
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