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 Introducción
El nefrólogo se encuentra, ciertamente con poca frecuencia, ante la eventualidad de embarazo en una paciente en diálisis. Este suele ser de difícil diagnóstico, dada la alta tasa de pacientes jóvenes con trastornos del ritmo menstrual, y de manejo clínico complejo, con cambios en los esquemas dialíticos, nutricionales y farmacológicos. En la última década parece haber disminuido la pérdida de embarazos en la diálisis, pero aún sigue siendo alta, llegando al 50%. El seguimiento obstétrico debe ser intensivo y por grupos especializados en embarazo de alto riesgo. Dado que el 10% de los recién nacidos vivos presentan anormalidades congénitas, casi el 100% son prematuros y muchos de ellos pesan < 1 500 g, el apoyo neonatológico debe ser de alta complejidad.A la luz de nuevos conocimientos sobre la fisiopatogenia y la etiología del síndrome de aborto recurrente, acerca del tratamiento efectivo de la hipertensión arterial, de la anemia y de los déficit nutricionales de los pacientes en diálisis, así como un mejor seguimiento obstétrico y neonatológico, se abre un abordaje multidisciplinario de estas pacientes que podrá ayudarnos a mejorar los resultados de los embarazos en diálisis.
¿Por qué considera que la frecuencia de concepción es mayor en pacientes en hemodiálisis
Como describo en el artículo Embarazo en diálisis (Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante, 2005), en la población norteamericana hay una frecuencia de concepción dos a tres veces mayor en hemodiálisis (HD) que en diálisis peritoneal (DP). Aunque no hay ningún estudio que determine las causas de este hallazgo, hay una hipótesis sobre las soluciones hipertónicas en el peritoneo y su acción directa en el mecanismo de la concepción. Otros mecanismos (peritonitis en el embarazo, razones estéticas, etc.) parecen menos probables.
¿Cuánto tiempo debe esperar una paciente con trasplante renal para buscar un embarazo
El embarazo en una paciente que recibió un trasplante renal debe ser una elección, debe programarse adecuadamente. La paciente ideal para concebir es la que tiene por lo menos 1 año de trasplante estable, o sea sin haber tenido episodios de rechazo agudo recientes, con niveles de creatininemia < 2 mg/dl, presión arterial < 140/90 mm Hg, proteinuria < 500 mg/día, ecografía del injerto normal y dosis estables y disminuidas de corticoides, anticalcineurínicos y, en caso de estar utilizando micofenolato, suspenderlo o cambiarlo por azatioprina. Otros autores consideran que debe transcurrir por lo menos 2 años de función renal estable.
¿Por qué la determinación de gonadotrofina coriónica en orina es negativo en embarazadas en diálisis
La gonadotrofina coriónica humana (GCh) es una hormona que se elimina por riñón, por lo tanto los niveles de GCh en orina tienen una relación directamente proporcional al filtrado glomerular (Shenhav y col., Prenatal Diagnosis, 2003). Usualmente, las pacientes que están en diálisis tienen un filtrado glomerular menor a 10 ml/min/1.73 m2 y, por consiguiente, la determinación urinaria de GCh puede ser negativa. El diagnóstico debe realizarse con el dosaje plasmático.
En la terapia de la HTA en el embarazo, ¿qué dosis de alfa-metil-dopa se usa habitualmente
La acción máxima de la alfa-metil¿dopa en la población general se da entre 4 y 8 horas y los efectos pueden llegar a 24 h posadministración. La eliminación de los metabolitos se realiza por vía renal, y así las pacientes renales triplican la vida media de esta droga, informándose mayor sensibilidad a la droga. Los pacientes en diálisis reciben 250 a 500 mg/d ¿habitualmente por la noche, para evitar los efectos de la sedación¿ y hasta 1.5 g divididos en dos dosis diarias se pueden utilizar sin mayores complicaciones.
¿Cuál es el criterio para el régimen de diálisis en una paciente embarazada
Si hablamos de hemodiálisis, sobre la base de los trabajos de Hou y col. (American Journal of Kidney Disease, 1998) lo prudente es hacer un régimen intensivo de por lo menos 20 horas semanales, pues aumenta el tiempo de gestación, mejora el peso al nacer y lleva por consiguiente a una mejor supervivencia del recién nacido.Los informes de embarazos en pacientes con diálisis peritoneal son escasos. Se han obtenido buenos resultados con regímenes de 8 a 12 litros por día. Hay que tener en cuenta que puede ser técnicamente dificultoso sostener esta modalidad al final del embarazo.
En el puerperio, con la disminución fisiológica de líquidos, ¿se continúa el régimen de diálisis realizado durante el embarazo
En principio, el régimen intensivo de hemodiálisis está basado en la supervivencia del recién nacido, ya que entre las madres en la actualidad la mortalidad es baja. Por consiguiente, en el puerperio se debe administrar el régimen dialítico pregestacional.En el caso particular de la paciente con diálisis peritoneal que tuvo que ser sometida a cesárea, deberá cambiar de modalidad hasta que pueda volver a dializar por peritoneo.
Desde el punto de vista nefrológico, ¿a qué pacientes se les aconseja no quedar embarazadas
No hay contraindicaciones absolutas, aunque siempre se debe orientar a las pacientes en edad fértil sobre los riesgos, la alta tasa de malformaciones congénitas y la intensidad del seguimiento que deberán cumplir en caso de concebir.Asimismo, y en carácter de contraindicación relativa desde el punto de vista nefrológico, se debe tener en cuenta a las pacientes con mala adhesión al tratamiento (las que faltan a las sesiones, que no cumplen con los tiempos por sesión estipulados, que beben mucho líquido diario), o al tratamiento de la enfermedad de base (diabetes, HTA, etc.). Por otro lado, las pacientes jóvenes que van a recibir un trasplante renal pueden ser orientadas sobre los beneficios de concebir una vez recibido el trasplante.
¿Todas las pacientes embarazadas en diálisis deben ser recibir anticoagulantes
No está estudiado si la anticoagulación durante la gestación en diálisis mejora la tasa de supervivencia del recién nacido. Es cierto que las pacientes con síndrome de aborto recurrente (SAR) de la población general pueden beneficiarse con el uso de heparina de bajo peso molecular. También es cierto que los fenómenos trombóticos y las alteraciones humorales que los producen son más frecuentes en la población en diálisis. Por consiguiente sería prudente estudiar todas las pacientes embarazadas o que tienen la intención de concebir. Las pacientes que en el período pregestacional estaban con anticoagulación oral deben pasar a heparina, y debemos recordar que si se usan enoxaparina o nadroparina deben darse dosis menores (al 50%). Otro párrafo aparte es la hiperhomocisteinemia. Es una causa de SAR y las pacientes en diálisis presentan esta alteración más frecuentemente que la población general (80% a 90% vs. 5%). El ácido fólico se usa frecuentemente en diálisis para reemplazar el déficit vitamínico que presentan estas pacientes. Un interesante tema a debatir sería la necesidad de adecuar la dosis de ácido fólico con el objetivo de reducir los niveles de homocisteína plasmática durante el embarazo.
¿Cuáles son los requerimientos para una paciente embarazada en diálisis que va a ser sometida a cesárea
En caso de ser programada, deben ser los mismos que para cualquier cirugía en un paciente de alto riesgo. Debe llegar al acto quirúrgico en las mejores condiciones metabólicas (idealmente, urea plasmática < 1 g/l, estado ácido-base y electrolitos normales) y en escasa variación de su peso seco (aunque debemos recordar que la evaluación del peso seco en el período gestacional de la paciente renal es dificultoso). No heparinizar la última sesión de diálisis prequirúrgica para evitar las complicaciones hemorrágicas. Durante la cirugía, no usar drogas de eliminación renal y un monitoreo estricto de la volemia. En el posoperatorio se tiene una conducta dialítica expectante, por dos complicaciones posibles: la hipervolemia y la hiperkaliemia.Si la cirugía es de urgencia, se aconseja, si el tiempo lo permite, una sesión de por lo menos 2 horas para normalizar los valores de potasio plasmático y acercarse al peso seco. En caso de emergencia, el procedimiento dialítico será intraoperatorio o posquirúrgico, según la clínica y la evolución perioperatoria (tiempo quirúrgico, complicaciones, etc.).
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