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 ¿Cómo definiría andropausia y cuáles son los síntomas clínicos relevantes
Desde hace cierto tiempo se trata de asemejar el evento universal de la mujer, la menopausia (del griego meno, mes, y pausis, cesación) ¿producida por la rápida caída de sus niveles de estrógenos¿ con los sutiles cambios que pueden ocurrirle al hombre durante el curso de su vida. Para ello se ha utilizado el vocablo “andropausia” que ni por etimología ni por significado corresponde al idioma médico o científico, ya que el hombre no menstrúa ni tiene cambios hormonales rápidos. Se han propuesto en idioma inglés los términos androgen-deprived aging male (ADAM) y partially androgen-deprived aging male (PADAM), que en nuestra opinión no son adecuados porque universalizan un cambio no universal y asocian aging, que proponemos denominar “proceso de envejecimiento” por considerarlo un estado dinámico y modificable.En muchos hombres el proceso fisiológico de envejecimiento (aging) se acompaña de lento y progresivo descenso de algunas hormonas, entre ellas los andrógenos. Es por esto, y tratando de adecuar el término a nuestro idioma y a las exigencias del lenguaje científico y médico, que proponemos denominar esta etapa progresiva disminución de andrógenos masculinos (prodama).
¿Cómo se realiza el diagnóstico de hipogonadismo masculino y cuál es el parámetro bioquímico de mayor importancia
El verdadero hipogonadismo masculino se presenta en el niño o el joven con niveles bajos de hormonas masculinas. Se caracteriza por disminución de fuerza, masa muscular y masa ósea, menor energía laboral, menos vello corporal, menor deseo y actividad sexual, falta de eyaculación, aumento de la grasa abdominal, declinación de la memoria, dificultades de concentración y pérdida de bienestar general; es el único caso en que la Food and Drug Administration (FDA) permite el uso de testosterona de reemplazo. El diagnóstico se completa con determinaciones de testosterona y hormonas hipofisarias. Habitualmente, los niveles disminuidos de testosterona se asocian con cifras aumentadas de hipogonadismo hipergonadotrófico.
¿Qué papel cumple la testosterona en la disfunción eréctil en el hombre joven y en el anciano
En el joven con hipogonadismo la administración de testosterona en cualquier forma eleva el nivel plasmático de la hormona y revierte los síntomas. Si el déficit tiene lugar antes del desarrollo puberal la testosterona produce, entre otras cosas, aumento de tamaño del pene y genitales, aparición de vello pubiano, crecimiento óseo, mayor masa ósea y altura, crecimiento muscular, aparición o aumento del vello corporal, aumento de la libido y aparición de erecciones nocturnas y al estímulo con eyaculación o sin ella. En los adultos jóvenes y sanos que utilizan testosterona (fisioculturistas, método anticonceptivo) se produce, dependiendo de la dosis, aumento de masa muscular y fuerza, sin cambios en su capacidad eréctil.En el adulto mayor las dificultades en la erección se originan, en su gran mayoría, en alteraciones vasculares y causas concomitantes (hábito de fumar, dislipidemia, etc.) hallándose el nivel de la testosterona habitualmente por arriba del límite inferior correspondiente a la edad.
¿Cuáles son las pautas a tener en cuenta para prevenir las patologías relacionadas con la progresiva disminución de andrógenos masculinos
La progresiva disminución de andrógenos masculinos (prodama) transcurre como un cambio fisiológico compatible con modificaciones propias del paso de los años: calvicie, canas, menor masa muscular, disminución de fuerza física y otros aspectos que son parte del proceso de envejecimiento normal y no constituyen estado patológico. Cuando esta condición fisiológica se asocia con el hábito de fumar, sedentarismo, obesidad, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, hipotiroidismo, medicamentos y otros, puede transformarse en patológica aumentando los síntomas y signos del proceso de envejecimiento y magnificando los trastornos de la esfera sexual. En diversas ocasiones el cambio del estilo de vida ¿no el suplemento hormonal¿ revierte la situación, ya que la testosterona plasmática se encuentra muchas veces en cifras normales.
¿Qué pautas se deben tener en cuenta para efectuar terapia con testosterona y qué esquema terapéutico es recomendable
En el niño o el joven con hipogonadismo el tratamiento con testosterona es imprescindible para completar el desarrollo psicofísico. Generalmente, la administración de ésteres de testosterona inyectables cada 15, 20, 30 o más días resulta suficiente para mantener niveles terapéuticos fisiológicos, es preferible fraccionar la dosis para evitar oscilaciones. Durante el tratamiento deben controlarse los cambios generales y genitales, el peso y la altura y vigilar los puntos de osificación para evitar el cierre prematuro con detención del crecimiento. Una vez alcanzado el desarrollo osteomuscular acorde con la edad cronológica se continúa con una dosis de mantenimiento adecuada a cada paciente y controles periódicos de masa y densidad óseas.También pueden utilizarse las formas transdérmicas de aplicación de testosterona. Debe tenerse en cuenta que por su rápida eliminación es necesaria la reposición diaria, lo que aumenta sensiblemente los costos en un tratamiento prolongado.
¿Qué aspectos considera que contribuyen a la diferente expectativa de vida entre el hombre y la mujer
La diferencia en la expectativa de vida entre mujeres y hombres ¿las mujeres viven en promedio 5 a 8 años más¿ se debe a factores constitucionales, antropológicos y ambientales. Estos últimos son los que más contribuyen, entre ellos el cigarrillo, como causa dominante, luego el sedentarismo, alcoholismo, consumo de sustancias prohibidas, propensión a conductas de alto riesgo (accidentes), sumado a condiciones comunes a ambos sexos pero predominantes en el varón, como la hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, diabetes, dislipidemia, mayor incidencia de suicidios y desarrollo de trabajos más riesgosos. A esto se agrega que en los países industrializados y en la mayoría de los que están en desarrollo, la mujer recibe cuidados médicos más frecuentes que el hombre, que es poco afecto a la consulta y los controles. Cabe destacar que en países donde se descuida y maltrata a las niñas su supervivencia es menor que la del hombre.
¿Cómo se diferencia entre hipogonadismo fisiológico y patológico en el anciano
El hipogonadismo fisiológico del hombre mayor sugiere una lenta modificación de sus funciones vitales que abarcan cambios en casi todos los aparatos. Estos cambios serán más o menos evidentes dependiendo de si fue una persona sana o no, si fumó, si bebió alcohol en exceso, si se ha mantenido física y mentalmente activo, si padece dos de las lacras más temibles de la persona mayor, soledad y pobreza, y si coincidentemente, pero no exclusivamente, tiene cifras de testosterona en el nivel superior del hombre de 25 años, como ocurre en más del 20% de los hombres mayores de 75 años.La focalización de los síntomas del proceso de envejecimiento normal al área genital magnificando los cambios y la utópica pretensión de mantener una actividad genital “símil 25 años” hasta la muerte disminuye más su condición. El uso de medicación (sildenafil) que en muchos casos permite lograr erecciones a demanda, desfigura y oculta una realidad que acompaña el paso de los años y que el proceso de envejecimiento, normal o patológico se empeña en mostrar.El hipogonadismo patológico puede sospecharse cuando a los síntomas descritos se asocian tres determinaciones de testosterona total, o mejor de testosterona biodisponible (no testosterona libre y mucho menos determinada por métodos inmunorradiométricos) por debajo de los valores establecidos como normales para la edad. El primer tratamiento consiste en modificar los factores de riesgo concurrentes que por sí solos pueden producir cambios favorables. De no obtenerse resultados y estar los síntomas focalizados en la erección, el sildenafil o las drogas vasoactivas intracavernosas pueden solucionar el problema eréctil. De fracasar estas estrategias terapéuticas y comprobado fehacientemente el hipoandrogenismo, solo entonces puede intentarse terapéutica sustitutiva con testosterona, teniendo en cuenta las precauciones que se detallan más adelante.
De acuerdo con el aumento en la expectativa de vida en un futuro próximo: ¿Cómo vislumbra la posibilidad de efectuar terapia con testosterona o con moduladores específicos del receptor de andrógenos para los síntomas de declinación hormonal masculina
Si bien la expectativa de vida crece constantemente, se calcula que en EE.UU. en los próximos 50 años aumentará en seis años para las mujeres (87 años) y 7 para los hombres (83 años), la diferencia entre sexos se mantendrá igual. Más importante que aumentar la expectativa de vida resulta tratar de acercar esa cifra al denominado Disability Aging Life Expectancy (DALE) que comprende los años de vida plenos y libres de incapacidades invalidantes. El DALE establece 68 años para la Argentina en 2000 y 74 años para los países desarrollados (en primer lugar Japón). Para nuestro país esta sustancial diferencia resulta, lamentablemente, casi imposible de reducir ya que en general las políticas sanitarias brindan poco cuidado y protección a los niños y mayores. Resulta por tanto utópico pensar en utilizar en el grueso de la población terapéuticas con resultados no probados cuando la urgente prioridad es solucionar el déficit de servicios elementales.Las directivas establecidas en el informe 2004 del Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de EE.UU. sobre “Testosterona y envejecimiento” son claras acerca de la no administración de testosterona de reemplazo en forma masiva e indiscriminada. Propone limitar el uso de testosterona, coincidentemente con la FDA, para los casos de hipogonadismo verdadero. Asimismo no avala el uso de testosterona en el hombre mayor hasta no tener los resultados de los estudios proyectados en hombres de 65 años cuidadosamente controlados, con niveles de testosterona bajos sin patología prostática demostrable y agrupados por patología similar, sistema óseo, muscular, etc. Si estos ensayos cortos (2 años) muestran resultados satisfactorios se iniciará el estudio final con 6 000 hombres de 65 años con bajos niveles de testosterona seguidos durante 7 años.Por lo tanto, y totalmente a la inversa de lo que un promocionado folleto publicitario dice, podemos señalar que “La vejez no llega porque bajan las hormonas sino que las hormonas bajan porque llega la vejez”.Los moduladores específicos de los receptores de andrógenos (SARM) en vías de desarrollo brindarán suplemento específico a blancos determinados, hueso, músculo y otros, evitando los órganos y procesos de riesgo, próstata, eritropoyesis, etc. Cuando se encuentren disponibles serán probablemente la terapéutica ideal para el déficit selectivo de andrógenos.
En su opinión, ¿atribuye algún componente de la esfera psicológica a los síntomas de la prodama
Si se considera al ser humano como una integridad psicobiosocial, los cambios en cualquiera de éstas áreas afectan la totalidad y comprometen su bienestar. Para la mayoría de los varones de la especie humana y teniendo en cuenta la cultura “falocéntrica” que los domina, todo evento que genere dudas sobre su autoimagen de fuerte, potente y fértil repercute intensamente en su esfera emocional. Por otra parte, si el proceso de envejecimiento es vivido como un triunfo de la muerte sobre la vida y no como un cambio fisiológico será muy difícil que pueda abstenerse de experimentar síntomas emocionales, entre ellos depresión.
Si lo desea puede realizar una conclusión final acerca del tema.
El informe del IOM desaconseja el uso indiscriminado de testosterona en el hombre y previene para evitar repetir la dolorosa experiencia que sufrieron las mujeres con la terapia hormonal de reemplazo con estrógeno y progesterona. El Women Health Iniciative (WHI) terminó en fracaso cuando los efectos indeseables superaron los beneficios, ocasionando aumento del número de cánceres de mama y problemas vasculares.Por otra parte y hasta que no se conozcan completamente los efectos de los andrógenos sobre la próstata su uso está desaconsejado. Resulta de escaso valor la propuesta del estudio de la glándula previo a la administración de andrógenos, incluso con biopsia, teniendo en cuenta la baja sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos habituales: tacto rectal y determinación del antígeno prostático específico.No está totalmente probada la responsabilidad de los andrógenos en los problemas eréctiles del hombre mayor. Las dificultades en la erección, síntoma pudorosamente disimulado por el declamado cansancio, irritabilidad, falta de ganas y otros imputados a la falta de andrógenos, resulta un poderosísimo imán de atracción mediática que, solapadamente, ofrece recuperar la función perdida o alterada mediante la reposición hormonal. Al respecto cabe destacar que en caso de necesitarse algún apoyo terapéutico para facilitar, mejorar o lograr una erección resulta más efectivo y menos peligroso la administración de sildenafil o drogas vasoactivas cavernosas.
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