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 Introducción
A principios de la década del ’70 se individualizó la somatostatina como un potente inhibidor de la hormona de crecimiento (GH). La somatostatina tiene un vida media plasmática corta que la hace no viable como herramienta terapéutica para la acromegalia. Es así que en la década del ’80 se sintetiza un análogo, que es un octapéptido, con una vida media de 90 minutos, lo cual facilita su uso terapéutico pero obliga a aplicar repetidas inyecciones diarias. Esto lleva al desarrollo de formas farmacéuticas de acción prolongada (octreotide LAR) y de otros análogos (lanreotide SR) que permiten concentraciones plasmáticas útiles durante 42 y 14 días, respectivamente, después de haber sido aplicado.Ambos se ligan con alta afinidad a los subtipos 2 y 5 del receptor de somatostatina, que son los que encuentran con mayor frecuencia en los adenomas somatotropos.
¿Cuál es la eficacia del tratamiento con análogos de la somatostatina en pacientes con acromegalia
Los criterios que se adoptan actualmente para considerar que la enfermedad está curada son la normalización de los niveles de factor de crecimiento 1 símil insulina (IGF-1) para sexo y edad, y el nadir de GH posterior a la sobrecarga oral de glucosa < 1 ng/ml. Debido a lo cual, la eficacia del tratamiento se evalúa en función de lograr estos objetivos. Con el tratamiento con octreotide se obtuvo la normalización de los valores de IGF-1 en el 66% de los pacientes, mientras que el nadir de GH < 1 ng/ml se consiguió en el 56%. Con respecto al control del crecimiento tumoral, la eficacia varía según diferentes trabajos entre el 21% y el 33%.
¿En qué tipos de pacientes con acromegalia el octreotide es de primera elección para la terapéutica ¿Por qué
El tratamiento con análogos como primera opción podría estar indicado en aquellos pacientes con grandes tumores sin compromiso visual o muy invasivos, en los cuales la posibilidad de extirparlos totalmente es baja; en quienes rechazan la cirugía o en aquellos en los que está contraindicada o en pacientes añosos. Otra posible indicación sería en aquellos pacientes acromegálicos con hipertensión o diabetes no controlada, con la finalidad de compensarlos previamente a la cirugía.Una revisión de series que utilizaron análogos de la somatostatina como primera línea de tratamiento mostró una eficacia del 60% para la normalización de los valores de IGF-1 y del 50% para lograr el nadir de GH < 1 ng/ml.Obviamente, si por las características tumorales la cirugía puede llegar a ser curativa, es superior al tratamiento médico, ya que el descenso de GH e IGF-1 es inmediato y elimina el tumor.
¿Cuál es el esquema terapéutico recomendado para el tratamiento de la acromegalia y durante cuánto tiempo
La cirugía en manos experimentadas sigue siendo el tratamiento de elección. Si no logran normalizarse los niveles de IGF-1, el uso de análogos de la somatostatina de acción prolongada sería la segunda línea de tratamiento y, si aun así no se alcanza el control de la enfermedad, se dispone del antagonista del receptor de GH, el cual tiene 90% de efectividad en normalizar los niveles de IGF-1. Obviamente, este fármaco no actúa sobre la secreción de GH ni sobre el tamaño tumoral.Por su tiempo de latencia en ser efectiva la radioterapia es utilizada habitualmente si queda hipersecreción de GH y un resto tumoral, pero durante ese lapso es adecuado utilizar fármacos que disminuyan los niveles de IGF-1.
¿En qué otras enfermedades neuroendocrinas demostró efectividad el octreotide y cuáles fueron los resultados obtenidos
El octreotide es claramente efectivo en el tratamiento de los tumores de TSH. Se demostró una disminución del 73% en la concentración de TSH y frecuentemente la normalización de sus valores. Como muchos de estos tumores cosecretan subunidad alfa, se vio que reduce su concentración en un 63%; en cambio, las gonadotrofinas, que también pueden ser cosecretadas, no responden a la terapéutica con octreotide. También se demostró cierta reducción del tumor, entre 10% y 50% de su volumen, en 30% a 40% de los casos.No hay datos suficientes para una evaluación segura del octreotide como agente para controlar el crecimiento de los adenomas hipofisarios que no son secretores de GH ni de TSH. Si bien es cierto que se publicó acerca de algún beneficio sobre el efecto de masa que ejerce el tumor para cada uno de los tipos de adenomas, no se determinó cuál es la frecuencia con la que este efecto se produce.
Diversos estudios enfatizan acerca del éxito en el tratamiento de la retinopatía diabética con análogos de la somastotatina ¿Cuál es su opinión
Es sabido que la aparición de la retinopatía diabética es un proceso multifactorial en el cual la GH y el IGF-1 desempeñan un papel importante. Durante varios años se demostró reducción del riesgo de hemorragias del vítreo y prevención de la pérdida intensa de la agudeza visual en pacientes tratados con análogos de la somatostatina. De acuerdo con estos hallazgos, sería particularmente interesante para pacientes en quienes fracasó la terapéutica convencional de fotocoagulación con láser.
¿Cuál es el futuro del tratamiento de la acromegalia
Actualmente se sabe que el aumento de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes acromegálicos está asociado a niveles persistentemente elevados de IGF-1. Es por ello que el objetivo del tratamiento está dirigido a normalizar estos niveles, además de actuar sobre el tamaño tumoral. Por lo tanto, creo que se debe aspirar a que el paciente permanezca el menor tiempo posible con niveles elevados de IGF-1, utilizando para ello todas las armas terapéuticas disponibles. En el caso de que la cirugía no haya sido curativa o no hubiese sido posible aplicarla, una herramienta invalorable en el tratamiento de esta enfermedad son los nuevos fármacos que logran normalizar los niveles de IGF-1, solos o asociados, ya sea como tratamiento adyuvante o primario.Los nuevos métodos radiantes, como la radiocirugía, deben ser tenidos en cuenta en el esquema terapéutico.
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