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Crónicas de autores

Santiago, Chile (especial para SIIC):
Los niños sin su plan de inmunización completa constituyen un grupo de alto riesgo para la infección por Bordetella pertussis.^1-4 En el informe del MMWR (enero 2005), entre 1996 y 2004, el 35% de los pacientes con coqueluche eran menores de seis meses; a su vez, en Chile, el 72% de los casos sed presentan en menores de un año de edad, presentando una incidencia entre 7.5-23 por 100 000 habitantes, con una mortalidad menor a 1 por 100 000 habitantes.^5,6 En el último tiempo, a nivel mundial, la mortalidad por coqueluche aumentó, la hipertensión pulmonar es reconocida como una causa. Entre los factores de riesgo conocidos identificamos un elevado recuento leucocitario y la presencia de neumonía asociada.^7-9
En estos pacientes el coqueluche frecuentemente evoluciona hacia un shock cardiogénico caracterizado por taquicardia persistente, hipotensión arterial, hipoxemia y acidosis metabólica, con muy elevada mortalidad.^10-15 Entre los exámenes de laboratorio es de regla la hiperleucocitosis, que alcanza en ocasiones valores de hiperleucocitosis extrema y, durante la evolución, la aparición de hipertensión pulmonar grave y refractaria, las cuales tienen significación pronóstica.⁷
Nosotros informamos cinco casos fatales de coqueluche ocurridos en los últimos dos años, en pacientes menores de cuatro meses, incluido un neonato. Todos ellos presentaron hipoxemia grave y evolucionaron hacia shock cardiogénico, con evidencias de hipertensión pulmonar refractaria y leucocitosis grave, alcanzando uno de ellos valores de leucocitosis extrema (120 000/mm³). No hubo respuesta satisfactoria al uso de inótropos, vasodilatadores, alcalinización sistémica y ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). Los hallazgos de la necropsia mostraron en tres de ellos evidencias de hipertensión pulmonar, como también presencia de bronconeumonía.
El exacto mecanismo de la hipertensión pulmonar vista no está del todo aclarado, pero lo que es evidente es que la hipoxia exclusiva no es la única causa que la explica, por lo que existen diversas hipótesis que especulan en relación con la participación de hiperleucocitosis,⁷ mediante un efecto mecánico directo, describiéndose en ocasiones la presencia de trombos leucocitoclásticos en venas pulmonares de pacientes fallecidos por hipertensión pulmonar refractaria.¹² Esta hiperleucocitosis característica pudiera ser reflejo de una mayor dosis de bacterias infectantes, pues sabemos que existe relación directa entre el número de bacterias en el inóculo, el área de colonización, la cuantía de toxina pertussis existente e intensidad de los síntomas.¹⁶
Creemos que el conocer los grupos de riesgo para el coqueluche, junto con el sospechar y pesquisar oportunamente una potencial evolución grave, ya sea mediante parámetros clínicos (taquicardia mantenida, hipotensión arterial) y de laboratorio (leucocitosis en incremento, observación de hipertensión pulmonar), nos debe motivar a efectuar acciones terapéuticas distintas de las habitualmente empleadas hasta la fecha, como la alcalinización sanguínea, hiperventilación, uso de VAFO, administración de surfactante, oxido nítrico inhalado y el empleo de vasodilatadores (sildenafil).^17,18 Asimismo, el uso de soporte extracorpóreo (ECMO) tampoco mostró resultados satisfactorios, siendo entonces cuestionado su empleo por algunos autores.^12,13,19-22 Es razonable pensar que el resultado de todas estas terapias es probablemente más pobre aun debido a la eventual obstrucción mecánica vascular presente.
Recientemente han aparecido experiencias aisladas con el uso de exanguineotransfusión, con el objetivo de reducir la masa linfocitaria sanguínea.^23,24
Otro aspecto a considerar en la evaluación de futuras líneas terapéuticas es el cambio acaecido desde niños a pacientes adultos jóvenes como la principal fuente de infección, para ser considerado en eventuales modificaciones en los esquemas de inmunización actualmente en uso.⁸
Así entonces, junto con el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos en el ámbito del intensivo es necesario la creación de nuevas estrategias de prevención destinadas a disminuir las muertes ocasionadas por Bordetella pertussis en el mundo.

Alejandro Donoso *

Referencias bibliográficas

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PERTUSSIS AND FATAL PULMONARY HYPERTENSION: A DISCOURAGED ENTITY

Título en castellano
COQUELUCHE E HIPERTENSION PULMONAR FATAL: UNA ENTIDAD DESALENTADORA

Autores
Alejandro Donoso,¹ José León,² Milena Ramírez,³ Gloria Rojas,⁴ Bernd Oberpaur⁵

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