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Introducción
El manejo de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP)
constituye un campo en gran expansión, heterogéneo y complejo. Su
complejidad se debe al gran abanico de enfermedades tumorales que confluyen en
este diagnóstico, con un amplio rango de alteraciones genéticas, conductas
biológicas, diferentes pronósticos y evolución, y las muy variadas
estrategias terapéuticas posibles. La determinación del grado de malignidad
de un TNE-GEP individual puede ser difícil, y requiere un patólogo
entrenado, examen inmunohistoquímico y datos de la evolución clínica.
Los TNE-GEP representan menos del 2% de todos los tumores gastrointestinales.
El mayor subgrupo, el de los tumores carcinoides del intestino delgado, tiene
una incidencia de 2.0 a 2.4 por 100 000 habitantes (se han publicado datos de
incidencia, en series basadas en autopsias, de 8.4 por 100 000).
Los aportes científicos recientes para la comprensión y el tratamiento de
los TNE-GEP son muy grandes. Quizá su subdivisión –de acuerdo con la
reciente clasificación de la OMS– en tumores neuroendocrinos bien
diferenciados, carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados y tumores
escasamente diferenciados sea uno de los pasos más importantes para encontrar
un lenguaje común y avanzar con mayor claridad en la investigación de
opciones terapéuticas.
Las estrategias diagnóstico-terapéuticas
en estos tumores están variando y variarán mucho más en el futuro próximo.
Para el manejo de los pacientes con TNE se hace imprescindible la conformación
de equipos multidisciplinarios con endocrinólogos, gastroenterólogos,
cirujanos, patólogos, especialistas en medicina nuclear y en medicina
paliativa y oncólogos, trabajando juntos en el diagnóstico y tratamiento y
expandiendo las áreas de investigación clínica.
¿Cuál
es
la experiencia en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos (TNE) del
tracto gastrointestinal con análogos de la somatostatina?
Los análogos de la somatostatina pueden controlar la hipersecreción de los
TNE que expresan receptores de la somatostatina. Los síntomas clínicos
relacionados con la hipersecreción pueden ser controlados por la administración
prolongada de alguno de los análogos de la somatostatina actualmente
disponibles. Además, estos agentes pueden ejercer alguna acción
antiproliferativa. Los TNE gastroenteropancreáticos (TNE-GEP) pueden expresar
múltiples subtipos de los receptores de la somatostatina, pero el subtipo 2
(sst2) del receptor está presente en más del 80% de estos tumores. El
octreotide y lanreotide han sido registrados para el control de los síntomas
hormonales en pacientes con TNE-GEP en la mayoría de los países. Los
pacientes que más se benefician con el tratamiento con octreotide son los que
tienen TNE-GEP funcionantes originados en el intestino anterior y medio. Otros
TNE funcionantes (glucagonomas, vipomas y, en menor grado, gastrinomas e
insulinomas metastásicos) son candidatos a tratamiento con octreotide.
El tratamiento con análogos
de la somatostatina puede generar efectos adversos: los más comunes son náuseas,
dolor abdominal, esteatorrea y flatulencias. Estos síntomas comienzan dentro
de las primeras horas luego de la inyección subcutánea inicial, son
dependientes de la dosis y usualmente desaparecen espontáneamente dentro de
las primeras semanas de tratamiento. El riesgo de desarrollar litiasis
vesicular en pacientes con TNE que reciben tratamiento con análogos de la
somatostatina es casi del 50%. Sin embargo, sólo el 1% de los pacientes
presentan síntomas que requieren colecistectomía.
¿Considera
que pueden utilizarse los análogos de la somatostatina en los tumores
carcinoides en forma prequirúrgica y posquirúrgica para prevenir crisis
carcinoides?
Sí. El uso peroperatorio de los análogos de la somatostatina es crítico
para la prevención de la “crisis carcinoide” en pacientes con carcinomas
neuroendocrinos bien diferenciados (carcinoides) con metástasis hepáticas (y
síndrome carcinoide). En la práctica diaria no se valora adecuadamente el
riesgo de crisis carcinoide desencadenada por la inducción anestésica, por
la administración de quimioterapia, por el estrés, etc. El uso de octreotide
antes de procedimientos invasivos es importante para prevenir la crisis
carcinoide. En pacientes que reciben tratamientos con análogos de acción
prolongada, una dosis suplementaria de octreotide de 250 a 500 µg debería
ser dada una o dos horas antes del procedimiento. En una cirugía de
emergencia en pacientes con TNE que nunca recibieron octreotide, 500 a 1 000
µg de octreotide en bolo endovenoso (o 500 µg subcutáneos) deberían ser
dados antes del procedimiento. La dosis recomendada de octreotide para la
crisis carcinoide con hipotensión es de 500 a 1 000 µg en bolo endovenoso,
repetida cada 5 minutos hasta que se logre el control de los síntomas. Una
alternativa es administrar una dosis en bolo más una infusión intravenosa
continua de octreotide (50 a 200 µg/hora). La dosis posoperatoria debería
ser de 50 a 200 µg en 24 horas.
¿Cuál
es el esquema terapéutico recomendado en el caso del octreotide y cuáles son
los principales efectos adversos?
La forma óptima de usar octreotide es iniciar el tratamiento con inyecciones
subcutáneas de octreotide de acción corta por 3 a 7 días, para evaluar la
tolerabilidad, antes de administrar octreotide de acción prolongada. Las
inyecciones subcutáneas de octreotide de acción corta deberían mantenerse
durante 14 días después de la inyección del octreotide de acción
prolongada, dado que los niveles terapéuticos de éste no se alcanzan hasta
después de ese lapso. Después de comenzar un tratamiento con análogos de
acción prolongada, el octreotide de acción corta debería ser evaluado como
medicación de rescate para optimizar el control de los síntomas.
La dosis inicial de octreotide de acción corta varía entre 100 y 500 µg
subcutáneos, 2 a 4 veces por día. Una manera razonable de comenzar el
tratamiento es con octreotide de acción corta subcutáneo 100 a 150 µg tres
veces por día. Se puede titular la dosis, para un máximo control de síntomas,
duplicándola en intervalos de 3 a 4 días. La mayoría de los pacientes
recibirá, entonces, una dosis de 20 µg de análogos de acción prolongada, y
se podrá escalar hasta una dosis de 20 a 60 µg cada 8 días.
¿Puede
utilizarse el octreotide en todos los pacientes con tumores neuroendocrinos
del aparato digestivo? ¿En qué casos está contraindicado su uso?
No es claro el beneficio del octreotide en pacientes con Octreoscan negativo y
en aquellos con TNE no funcionantes. En pacientes con TNE que serán sometidos
a terapia prolongada con análogos de la somatostatina, una colecistectomía
debería hacerse, si el paciente va a cirugía abdominal por algún motivo,
dado que se producen cálculos vesiculares, inducidos por los análogos, en
50% de los pacientes.
¿Existen
datos del uso de los análogos de la somatostatina en otros tumores del
aparato digestivo?
Otra indicación terapéutica estándar para la administración de análogos
de la somatostatina en tumores digestivos no TNE consiste en el uso paliativo
de estas drogas en obstrucción intestinal tumoral no pasible de cirugía y en
el manejo de fístulas digestivas posoperatorias.
¿Cuál
es
el resultado del tratamiento con octreotide en el síndrome de Zollinger-Ellison?
El 90%
de los pacientes con gastrinomas tratados con octreotide (en la mayoría de
los casos, de acción corta, con dosis de 100 a 1 500 µg/día) tuvo una buena
respuesta clínica con control de la hipersecreción gástrica del dolor y la
diarrea. Se obtuvo, también, una significativa caída en el nivel de gastrina
sérica y en la secreción ácida basal. Sin embargo, el octreotide tiene un
papel aún indefinido en pacientes con gastrinomas a causa de la eficiencia y
de la mayor conveniencia de las drogas inhibidoras de las bombas de protones,
de uso oral. El desarrollo de análogos de la somatostatina de acción
prolongada y su combinación con interferón y otros tratamientos podría
agregar beneficio a este grupo especial de pacientes.
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