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 Introducción
La tendencia actual es que la asistencia sanitaria en Pediatría (y por extensión del resto de las especialidades médicas) se desarrolle fundamentalmente en consultas externas (hospitalaria y de atención primaria), de forma que se utilizará la hospitalización cuando es precisa y durante el menor tiempo necesario. La consulta externa aporta ventajas al paciente (comodidad y menor entorpecimiento en la vida familiar) y al sistema sanitario (menores costos). Para potenciar esta dinámica asistencial cabe plantear mejoras en el área de hospitalización (destacar el desarrollo de alternativas como las unidades de corta estancia y la hospitalización domiciliaria) y en el área de consultas externas (destacar el desarrollo de alternativas como la consulta única o de alta resolución). La actividad en el área de consultas externas es, hoy en día, el pivote alrededor del cual se preconiza que debe girar la actividad de la atención sanitaria, de forma que la hospitalización pasaría a ser un instrumento de apoyo dentro del proceso de relación de un especialista hospitalario y un enfermo, utilizable cuando fuera preciso y durante el menor tiempo necesario.
Dado el presente y futuro inmediato de austeridad en el sector sanitario, no resulta extraño que la búsqueda de la eficiencia en la hospitalización sea un marcador clave dentro del concepto de calidad asistencial, máxime teniendo en cuenta que los servicios hospitalarios suponen más del 60% del gasto sanitario total en España. Se trataría de favorecer un uso más eficiente del hospital a través de la identificación y disminución de las admisiones y estancias inapropiadas, definidas como las realizadas en hospitales de agudos cuando clínicamente podrían haber sido realizadas en niveles asistenciales distintos: ambulatorio, hospitalización por períodos inferiores a 12 horas (hospital de día), hospitalización a domicilio con supervisión del centro, hospital de cuidados crónicos, etc. Todo lo anterior entronca con el concepto de hospitalización inapropiada, para lo cual se utilizaron diversos instrumentos de identificación, de los que el más conocido y utilizado es el Appropriateness Evaluation Protocol.
El tema de la hospitalización inapropiada será un indicador cada día más presente en Pediatría. Existen diversas razones por las que los pediatras debemos estar interesados en liderar este tipo de investigaciones sobre calidad asistencial: conseguir que la gestión tenga un fundamento clínico, para racionalizar antes que racionar, y evitar el uso de procedimientos inadecuados antes que restringir inadecuadamente, pero, sobre todo, para que ya que se nos dice en qué condiciones debemos ejercer la asistencia, que ésta responda a los ideales científicos y humanitarios en los que siempre nos hemos inspirado.
¿Cuál es la importancia fundamental de la consulta única o de alta resolución en pediatría y en las demás especialidades médicas?
Se define la consulta única (o de alta resolución) como “el proceso asistencial ambulatorio en el que queda establecido un diagnóstico junto con su correspondiente tratamiento, tras la realización de las exploraciones complementarias necesarias, quedando todo reflejado en un informe clínico, y siendo realizadas estas actividades en una sola jornada y en un tiempo aceptado por el usuario”. En sentido estricto, la consulta única busca resolver el problema de salud de un paciente en el mismo día de consulta, realizando las pruebas complementarias pertinentes para tal fin (cuando éstas fueran precisas, pues en muchas ocasiones la anamnesis y exploración física son suficientes herramientas) y que permitan un adecuado abordaje diagnóstico-terapéutico, objetivos finales del proceso de consulta externa en nuestro actual sistema sanitario. El objetivo es, por un lado, ofrecer lo antes posible un diagnóstico y tratamiento del proceso del paciente y, por otro, evitar en lo posible el mayor número de desplazamientos al centro. Potenciar, por tanto, las primeras visitas (siendo éstas resolutivas) y disminuir, en lo posible, las visitas sucesivas.
¿Cuál es la definición de hospitalización inapropiada y qué frecuencia tiene en pediatría?
La hospitalización es un tema clave en política sanitaria, donde ocupa un lugar preferente la identificación del uso inapropiado de la hospitalización. Se trataría de favorecer un uso más eficiente del hospital a través de la identificación y disminución de las admisiones y estancias inapropiadas, definidas como las realizadas en hospitales de agudos cuando clínicamente podrían haber sido realizadas en niveles asistenciales distintos: ambulatorio, hospitalización por períodos inferiores a 12 horas (hospital de día), hospitalización a domicilio con supervisión del centro, hospital de cuidados crónicos, etc. Esta definición asume que los cuidados prestados a los pacientes son siempre pertinentes desde el punto de vista clínico, ya que sólo se cuestiona el nivel asistencial donde tales cuidados se prestan y el momento y tiempo de su prestación. Entre estos instrumentos de identificación del uso inapropiado el más conocido y utilizado es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), destinado a la identificación de admisiones y estancias inapropiadas en pacientes adultos no psiquiátricos, aunque se desarrollaron algunas adaptaciones pediátricas. Consta de dos conjuntos de criterios: a) criterios de admisión inapropiada, en el que se valora la gravedad del estado del paciente (10 ítem) y la intensidad de los servicios que necesita (6 ítem), y b) criterios de estancia inapropiada (a partir del primer día de ingreso), en el que se valora la prestación de servicios médicos (11 ítem), servicios de enfermería (7 ítem) y la situación clínica del paciente (9 ítem).
En diversos estudios se vio que las tasas de uso inapropiado oscilan entre 6% y 40% de las admisiones y el 12% y 39% de las estadías, habiéndose relacionado principalmente con ineficacia de los médicos (manejo médico conservador) o del hospital. Son infrecuentes los estudios en Pediatría, como los estudios del grupo de Kemper y col.: uno sobre población pediátrica en general (21% de estadía inapropiada) y otro sobre población infantil HIV+ (54% de estancias inapropiadas). Pese a que los estudios reseñados mantienen una gran heterogeneidad tienen el valor de mostrar una importante proporción de uso innecesario de los servicios hospitalarios, que podría ser sustituida, al menos en parte, por servicios alternativos.
¿Qué infraestructura debe poseer un centro asistencial para implementar el sistema de consulta única?
En el proceso de consulta única las consultas externas están organizadas de tal manera que los pacientes que acuden como primera visita son citados en las primeras horas de la mañana. Una vez que el paciente es evaluado por el médico a través de una correcta anamnesis y exploración física, se solicitan las pruebas complementarias que se consideran oportunas. Las pruebas complementarias se realizan en el mismo día (salvo que la exploración solicitada precise preparación especial), y entre ellas se incluyen estudios analíticos (hemograma, bioquímica convencional, análisis de orina) y de imagen (estudios radiológicos, ecográficos y de tomografía computarizada), así como algunos otras pruebas (electrocardiograma, espirometría, etc.). La organización del centro sanitario atiende las peticiones realizadas como consulta única como una solicitud de carácter preferente, que se responde en forma temprana. Una vez realizada las pruebas complementarias, el paciente regresa a la consulta inicial del facultativo que la solicitó, donde se le efectúa un diagnóstico (al menos de presunción) y se dan las indicaciones terapéuticas correspondientes.
Para una consulta estándar en el modelo tradicional se precisarían tres días de asistencia (uno para la primera visita, otro para realizar las pruebas complementarias, y un tercer día para recoger los resultados y el tratamiento indicado), frente a sólo uno en el caso de consulta única.
¿Cuáles son las desventajas surgidas en la implementación de la consulta única y qué consecuencias médico-legales puede tener una consulta médica de este tipo?
Está claro que el sistema de consulta única precisa de la participación y colaboración de todos los profesionales del sistema sanitario para hacer una atención en consultas externas (hospitalaria y de atención primaria) de mayor calidad. La pregunta que subyace a este modelo de atención en consultas externas es si es factible en el actual sistema sanitario, bien por la complejidad de funcionamiento de la mayoría de los hospitales (con la sobrecarga de los servicios centrales, a la hora de solicitar pruebas diagnósticas analíticas, de imagen, etc.) o por el uso y abuso de frecuentación de las consultas de atención primaria. Está claro que conviene que se den, al menos, otros cambios paralelos en aspectos asistenciales, administrativos y de coordinación entre atención primaria y atención especializada.
No todos los autores defienden este paradigma de la consulta única, y se han oído también voces discordantes, tanto en el ámbito hospitalario como de atención primaria. Algunos autores comentan la posibilidad de hablar, usando un juego de palabras, de consultas de excesiva resolución, pues si no se utiliza el buen juicio clínico, ante el “protocolo” de la consulta única se podría llegar a otra expresión de encarnizamiento diagnóstico y terapéutico de cuidados especializados innecesarios, costosos y peligrosos, lo que entronca con conceptos relativamente novedosos en nuestra asistencia sanitaria: el efecto cascada (la mala interpretación del concepto de riesgo pueda llevar a la intervención médica exacerbada e innecesaria, al exceso diagnóstico y terapéutico) y la prevención cuaternaria (que es la intervención que atenúa o evita las consecuencias del intervensionismo médico excesivo, que atenúa o evita los efectos perjudiciales de la intervención médica innecesaria, pues es la versión práctica del primun non nocere).
¿Cómo fue la experiencia obtenida con la consulta única (o de alta resolución) en relación con otros países?
Los principales estudios realizados sobre el tema en España se fundamentan en los trabajos realizados en los últimos años por el equipo del Hospital Alto Guadalquivir (Andujar, Jaén) en relación con las consultas externas hospitalarias, al que se ha sumado algún otro grupo de trabajo.
Según esta experiencia, se observa que no todas las especialidades hospitalarias se benefician de la misma manera del sistema de consulta única y, esquemáticamente, diferencian tres grupos de especialidades: las que por sus propias características pueden ofrecer un diagnóstico y tratamiento en el mismo día (por ej.: dermatología y oftalmología); las que difícilmente pueden beneficiarse de este sistema, dado que el paciente puede precisar preparación para la realización de pruebas complementarias (por ej.: endoscopia digestiva) o bien cuando el tratamiento de elección sea quirúrgico (ej. cirugía general); y aquellas en que es posible implementar el sistema de consulta única, llevando a cabo cambios organizativos y de gestión no complicados como neumología, traumatología y también pediatría.
La mayor parte de la experiencia acumulada en el proceso de consulta única procede de estudios realizados en consultas externas hospitalarias. Sobre un total de 1 015 primeras visitas realizadas en Pediatría en el 2000 en el Hospital Alto Guadalquivir (4.1 primeras visitas en cada uno de los 245 días hábiles, y un total de uns 10.8 pacientes atendidos cada día), un 67% de ellas se pudieron resolver por el sistema de consulta única. Son infrecuentes estos estudios a nivel consulta externa de atención primaria y, en este contexto, se utiliza el término de consulta de alta resolución en atención primaria como la consulta “resolutiva” llevada a cabo en el Centro de Salud, en donde se realizan un buen número de pruebas diagnósticas y se pautan tratamientos específicos, evitando las demoras que pueda suponer la derivación a las consultas externas hospitalarias. Llevar adelante un proceso de consulta única en atención primaria es un tema más complejo, ante la mayor dificultad para acceder a las pruebas complementarias.
¿Considera que el informe Delphi sobre el futuro de la salud infantil y la pediatría en España integra el modelo de consulta única?
En el informe Delphi sobre “El futuro de la salud infantil y la pediatría en España” , publicado en 2000, se recogen las valoraciones, deseos y pronósticos de un panel de médicos generales, pediatras, especialistas, gestores, diplomados universitarios de enfermería y miembros de asociaciones de usuarios acerca de la tendencia evolutiva de la Pediatría en el futuro inmediato. De los ocho ámbitos temáticos analizados, el punto 5 evalúa el tema “Organización asistencial y autogestión”: se destaca la mayor congruencia en la creciente integración de los niveles asistenciales pediátricos ¿primario y especializado¿, así como el deseo acerca de la implantación de la autonomía de gestión y la responsabilización de los profesionales en la organización, flujo de pacientes y programación asistencial. En las próximas décadas se establecerán alternativas a los modelos de gestión clínica que sustituirán el paradigma actual, en el que debemos aprender a priorizar el uso creciente de nuestros recursos. Los cambios también conllenvan a un concepto diferente de hospital pediátrico: la calidad total, el desarrollo tecnológico y las áreas de autogestión clínica parecen formar parte del nuevo paradigma hospitalario para el siglo XXI, en el que será imperativo trabajar dentro del engranaje que supone la asistencia extrahospitalaria-intrahospitalaria y la participación de los profesionales y los clientes en el diseño del modelo. La interrelación atención primaria-especializada en Pediatría viene determinada por la adopción de una serie de medidas: mejora de los sistemas de información; mejora del proceso asistencial (gestión de citas, circuitos de comunicación); mejora en la adecuación en la utilización de los recursos (protocolos de uso racional de medios diagnósticos y terapéuticos, prescripción de genéricos); comisiones paritarias de área primaria/especializada a través de programas de educación médica continuada, planificación de líneas de investigación, evaluación de la calidad asistencial, etc. Una herramienta de uso común en ambos entornos de trabajo de la Pediatría puede ser la progresiva implantación de la consulta única (o de alta resolución) en el área de consultas externas (hospitalaria y de atención primaria).
¿Cuál es el futuro de la consulta única (o de alta resolución)?
La consulta única constituye una alternativa de mejora ante los sistemas tradicionales de atención ambulatoria, lo que se aprecia en la influencia que pueda tener en los tres niveles de la calidad asistencial necesarios para llevar a cabo una práctica clínica adecuada:
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calidad científico-técnica: se trata de enunciar los principales problemas y oportunidades de mejora de la calidad, sobre la base de conceptos de eficacia, efectividad y seguridad;
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calidad relacional-percibida: complementa al anterior desde la perspectiva del paciente, para identificar el grado de satisfacción, aceptabilidad e información, así como los métodos de respuesta a quejas y reclamaciones;
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calidad organizativo-económica: complementa a los anteriores con consideraciones de organización general y se basa en la optimización de recursos y eficiencia del servicio, así como la accesibilidad y equidad.
El principal interés por la calidad en la atención sanitaria varía en función del agente implicado: a los profesionales sanitarios les interesa la calidad científico-técnica, a los pacientes la adecuación de los recursos sanitarios (o calidad percibida) y al gestor le importa la calidad de gestión. Si bien los estudios realizados hasta la fecha sobre consulta única no pueden demostrar de manera concluyente la mejora de la calidad científico-técnica, tampoco se aprecia un empeoramiento respecto de los conceptos de eficacia, efectividad y seguridad en el manejo de las patologías habituales en relación con los sistemas tradicionales de atención ambulatoria en consultas externas. En donde sí es lógico que se detecten mejoras es en los otros dos niveles de la calidad asistencial (relacional-percibida y organizativo-económica): la consulta única incrementa la satisfacción de los pacientes (en la medida que se acortan drásticamente los tiempos de espera y la ansiedad que produce la demora del proceso diagnóstico-terapéutico tradicional), se mejora la accesibilidad (al evitar las consultas sucesivas para realizar pruebas diagnósticas y posteriores resultados y tratamiento definitivo) y se reducen los costos (asociado a las visitas sucesivas que se evitan).
El modelo de consulta única tiene un hipotético brillante futuro, dada las mejoras en la calidad asistencial que supone para los pacientes, profesionales sanitarios y gestores clínicos. Para su implantación e implementación sólo resta una adecuada organización en el conjunto de la asistencia sanitaria hospitalaria y extrahospitalaria.
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