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 Introducción
Los enterococos son parte de la flora habitual del intestino, tracto genital y cavidad oral. Estos organismos comensales actúan como patógenos oportunistas, particularmente en pacientes añosos con enfermedades subyacentes graves y en aquellos inmunocomprometidos que han estado hospitalizados por períodos prolongados, en los que se usaron dispositivos invasivos o que recibieron terapia antimicrobiana de amplio espectro. La mayoría de los aislamientos clínicos representan organismos colonizantes más que infectantes; sin embargo y a pesar de su baja virulencia, pueden ser causantes de infecciones del tracto urinario, sangre, abdomen, heridas y catéteres. Estos microorganismos se han convertido actualmente en notorios patógenos nosocomiales.
La trascendencia clínica de estas bacterias se debe fundamentalmente a su resistencia intrínseca a un gran número de antibióticos y a su habilidad natural para adquirir, acumular y compartir elementos extracromosomales que codifican factores de virulencia o genes de resistencia a los antimicrobianos, dándoles ventaja para sobrevivir en condiciones inusuales de estrés ambiental.
Actualmente hay más de veinte especies reconocidas de enterococos; las dos especies mayormente patógenas en humanos son E. faecalis y E. faecium, las cuales dan cuenta del 80% al 90% y del 10% al 15% de las infecciones, respectivamente.
Estos organismos grampositivos son usualmente resistentes a múltiples antimicrobianos como polimixinas, lincosamidas, trimetoprima-sulfametoxazol, cefalosporinas y tienen actividad reducida frente a agentes activos contra la pared celular como los betalactámicos y la vancomicina. Comparados con los estreptococos, los enterococos son relativamente más resistentes a los betalactámicos, siendo E. faecium la especie más resistente. Debido a que la mayoría de los enterococos son tolerantes a la acción bactericida de los betalactámicos y glucopéptidos, es necesaria la sinergia bactericida entre alguno de estos antibióticos y un aminoglucósido para tratar las infecciones más grasves, como endocarditis y meningitis.
Las infecciones causadas por E. faecium altamente resistente a betalactámicos han sido tratadas exitosamente con vancomicina durante casi treinta años. La emergencia de E. faecium y E. faecalis resistentes a vancomicina en la década del ’80 fue seguida por un incremento en la frecuencia de recuperación de estas especies en diversos hospitales. Subsecuentemente, los enterocos resistentes a vancomicina se diseminaron con inusitada rapidez y son hoy causa común de infecciones dfíciles de tratar en diversas regiones del planeta.
¿Qué porcentaje de infecciones nosocomiales son causadas por enterococos?
Históricamente los enterococos fueron considerados patógenos débiles, casi desprovistos de factores de virulencia. Sin embargo, en las décadas de 1970 y 1980 se establecieron como importantes agentes causales de infecciones nosocomiales. Actualmente son los segundos agentes más frecuentemente recuperados, luego de E. coli, en infecciones del tracto urinario e infecciones de heridas y son la tercera causa de bacteriemia intrahospitalaria en EE.UU. Hay informes que señalan al enterococo como agente causante de más del 12% de la totalidad de las infecciones nosocomiales. El aumento en las infecciones hospitalarias causadas por enterococos es, al menos en parte, debido a la amplia variedad de características de resistencia intrínsecas y adquiridas de esta especie.
En el estudio realizado, ¿a qué factor se atribuye la resistencia elevada a los aminoglucósidos?
Los enterococos se adaptaron muy bien a la supervivencia en los hospitales, en donde la presión de selección de los antibióticos es muy fuerte. Estos microorganismos constituyen un gran reservorio de genes de resistencia, son muy ubicuos y tienen gran capacidad de intercambiar material genético. Ellos adquieren resistencia a los aminoglucósidos por mutaciones cromosómicas o por inactivación enzimática, éste último es el mecanismo más frecuente en aislamientos clínicos, y está mediado generalmente por plásmidos.
En nuestro estudio, el perfil de resistencia más frecuente en E. faecalis fue resistencia simultánea a gentamicina y estreptomicina, con 40.3%. Varios países informaron altos niveles de resistencia a gentamicina (mayor del 20%), incluyendo aislamientos de sangre; sin embargo, la incidencia varía dependiendo de cada hospital y área geográfica en particular.
En la Argentina, en 1999 y 2000, el Sistema Informático de Resistencia (Subcomisión de Antimicrobianos de SADEBAC, Asociación Argentina de Microbiología) informó resistencia de alto nivel a gentamicina, de 37% y 31%, respectivamente, en aisalmientos intrahospitalarios de E. faecalis.
¿La infección por enterococos puede provocar sepsis?
Aunque la bacteriemia enterocócica puede estar asociada con shock séptico o coagulación intravascular diseminada, estas complicaciones son raras en bacteriemias enterocócicas puras y cuando ocurren son a menudo el resultado de bacilos gramnegativos acompañantes en bacteriemias polimicrobianas.
Estudios experimentales en animales indican que los enterococos no causan sepsis cuando son inyectados solos intraperitonealmente, pero pueden actuar sinérgicamente con otros organismos o sustancias para provocar la formación de abscesos. Pese a la dificultad de establecer infecciones enterocócicas puras, está claro que los enterococos pueden causar y contribuír a la formación de abscesos pélvicos, abdominales y sepsis.
¿Cuál es el esquema terapéutico sugerido para el tratamiento de la infección urinaria por E. faecalis en pacientes hospitalizados y no hospitalizados?
Las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios pueden ser tratadas exitosamente con monodrogas como ampicilina o amoxicilina. La nitrofurantoína también puede ser útil. La actividad de las nuevas quinolonas fluoradas sobre los enterococos es marginal y éstas sólo serían útiles en caso de infecciones mixtas (enterococos y bacilos gramnegativos) por bacterias sensibles.
En el caso de pacientes hospitalizados con enterococos moderadamente resistentes a ampicilina (CIM < 64 µg/ml) se deberían considerar altas dosis de ampicilina ± gentamicina. Ante la aparición de E. faecium resistente a vancomicina y ampicilina se debería considerar el uso de quinupristina-dalfopristina y linezolid, aunque debe recordarse que ambas drogas presentan actividad bacteriostática y no bactericida frente a enterococos; otros esquemas terapéuticos incluyen doxiciclina, cloranfenicol o quinolonas fluoradas combinadas con otras drogas.
Según el estudio: ¿Se pudo determinar qué especie de enterococo es más frecuente en pacientes hospitalizados?
En nuestro estudio, E. faecalis fue la especie más frecuentemente aislada en pacientes hospitalizados. Esta especie fue encontrada en mayores porcentajes en aislamientos urinarios, de herida quirúrgica, abscesos y sangre. La única muestra clínica en que E. faecium igualó en porcentaje a E. faecalis fue líquido abdominal, el cual en la mayoría de los casos correspondió a muestras intraoperatorias de pacientes ambulatorios con cuadros de abdomen agudo.
E. faecalis, pese a permanecer sensible a ampicilina y vancomicina, continúa siendo la especie encontrada con más frecuencia, dando cuenta de más del 70% de las infecciones enterocócicas. Las razones de la disparidad en el número de infecciones causadas por E. faecalis y E. faecium no son bien conocidas. Una explicación podría ser que E. faecalis es más abundante en el tracto gastrointestinal humano. Otra explicación sería la virulencia aumentada de esta especie, una probabilidad sobre la que hay algunos indicios.
¿A qué atribuye la baja frecuencia de bacteriemia hallada en el estudio?
Debido a que: a) durante el período estudiado la realización de hemocultivos fue ininterrumpida; b) es norma en nuestro hospital solicitar hemocultivos seriados en todo paciente con fiebre, y c) se toman dos muestras de sangre de 10 ml cada una, que se inoculan en frascos de hemocultivo para aerobios y anaerobios de 100 ml, efectuándose a las 24 hs. los repiques correspondientes; sabemos que la baja prevalencia de bacteriemias en este estudio es real.
Estudios de corte similares efectuados en diversos países (EE.UU., Alemania, Sudáfrica y Bélgica) arrojan porcentajes de prevalencia que oscilan entre 7% y 17%. La baja frecuencia de bacteriemia encontrada en nuestro estudio podría ser debida al menor número de aislamientos estudiados (144 vs. 705, 730, 274 y 472) o bien al hecho de que la naturaleza y la etiología de las infecciones hospitalarias varían ampliamente entre diferentes países, regiones y aun entre diferentes centros asistenciales.
¿Cuál es el foco más frecuente de bacteriemia enterocócica monomicrobiana y qué prevalencia tiene entre las infecciones nosocomiales?
El foco más frecuente de bacteriemia enterocócica monomicrobiana es probablemente el tracto urinario. Diversos autores informan este foco con porcentajes que oscilan entre el 19% y el 40%. Los enterococos son la segunda causa más frecuente de infección urinaria y la tercera causa de bacteriemia nosocomiales en EE.UU. La bacteriuria enterocócica ocurre usualmente en pacientes con anormalidades estructurales o en aquellos que han sufrido instrumentación urológica.
Otros focos identificados son los catéteres y los abscesos. Sin embargo, el origen de un gran porcentaje de bacteriemias permanece aún oscuro y podría tratarse del tracto gastrointestinal. La bacteria, mediante un mecanismo de translocación, sale del borde apical de las células epiteliales o migra a los fagocitos de los nódulos linfáticos mesentéricos, prolifera y se disemina por vía hematógena hacia diferentes sitios.
¿Cuáles son las pautas para disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales por enterococos?
El incremento en la incidencia de las infecciones nosocomiales causadas por enterococos es en parte debida a la gran variedad de mecanismos de resistencia intrínsecos y adquiridos de esta especie. Consecuentemente, los enterococos están bien adaptados a sobrevivir en los hospitales donde la presión de selección antibiótica es muy fuerte.
Estudios epidemiológicos sugieren que la diseminación entre pacientes puede tener lugar a través de las manos del personal o del instrumental médico. La transmisión entre hospitales probablemente se produzca a través de pacientes con colonización prolongada. Entre los factores de riesgo para adquirir infección enterocócica figuran: terapia previa con antibióticos (cafalosporinas, carbapenémicos, clindamicina, metronidazol, etc.), internación prolongada, exposición a instrumental médico contaminado, enfermedades crónicas o malignas y pacientes trasplantados.
Las recomendaciones para disminuir las infecciones nosocomiales incluyen: la restricción del uso inapropiado de antimicrobianos, el uso de guantes por parte del personal, el lavado de manos con jabón antiséptico o alcohol y la desinfección del instrumental utilizado por varios pacientes.
Conclusión
Los enterococos están bien adaptados para sobrevivir y persistir en una variedad de ambientes adversos, incluyendo sitios de infección y superficies inanimadas. La rápida emergencia de la resistencia a los antimicrobianos sin lugar a dudas también contribuye a su emergencia como patógenos nosocomiales prominentes, entre los más difíciles de tratar. La comprensión de la patogénesis de la infección enterocócica está, sin embargo, en sus primeros pasos, en gran parte debido a que estos microorganismos comensales no encajan en el modelo de lo que ha emergido como un concepto moderno de patogénesis.
Estos microorganismos no son altamente toxigénicos, ni sumamente invasivos ni muy infectivos, sin embargo pueden causar una gran variedad de enfermedades, lo que remarca lo inadecuado de los preceptos de patogénesis existentes.
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