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 Introducción
El desarrollo tecnológico aplicado a la medicina ha permitido la utilización cada vez más frecuente de técnicas de mínima invasión para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. La histerectomía laparoscópica se comenzó a utilizar a finales de la década de los ’80, inicialmente sólo para el tratamiento de patologías ginecológicas benignas; sin embargo, con la experiencia ganada a través de los años surgieron nuevas indicaciones de abordajes laparoscópicos en ginecología y su uso se amplió para procedimientos de estadificación y tratamiento del cáncer de ovario, cérvix uterino y endometrio.
¿Cuáles son las ventajas de la cirugía laparoscópica ginecológica en comparación con la laparotomía?
Es una pregunta obligada para cualquier procedimiento quirúrgico innovador, me voy a permitir hablar tanto de las ventajas como de las desventajas y cada cirujano puede balancearlas, dando más peso a lo que considere importante según el medio en el que desarrolle su práctica profesional y el volumen de paciente que atienda.
Son sus ventajas:
disminución de los días de estancia intrahospitalaria posoperatoria,
menor dolor posoperatorio y menor consumo de medicamentos analgésicos,
más pronta reintegración de las pacientes a sus actividades laborales,
mejor resultado cosmético.
Entre sus desventajas se señala que:
requiere una curva de aprendizaje;
el costo mayor del equipo y del material, en comparación con la laparotomía;
la posibilidad de metástasis en los sitios de inserción de los trócares, que aunque es un evento muy infrecuente (< 1%), debe ser mencionado.
¿Cuál fue el estudio llevado a cabo y cuáles los principales resultados obtenidos?
Realizamos un estudio descriptivo en el que se analiza nuestra experiencia inicial en el departamento de Ginecología del Hospital de Oncología CMN SXXI, auspiciado por el Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de México; se incluyó a las pacientes con diagnóstico de lesiones premalignas o cáncer ginecológico, las cuales fueron sometidas a histerectomía laparoscópica en un período de 12 meses.
En relación con el tipo de procedimiento se formaron tres grupos: el de las mujeres sometidas a histerectomía laparoscópica (Piver I); el de aquellas sometidas a un procedimiento de estadificación completo para cáncer de endometrio, en donde además de la histerectomía, se realizó lavado peritoneal para estudio citológico, muestreo ganglionar pélvico y muestreo ganglionar paraaórtico; y finalmente un tercer grupo en el que se incluyó a las pacientes sometidas a histerectomía radical (Piver III) con linfadenectomía pélvica bilateral y muestreo ganglionar paraaórtico.
El porcentaje global de conversión a laparotomía fue del 12% y se presentaron complicaciones posoperatorias en el 13%. El tiempo operatorio fue de 162, 243 y 245 minutos, respectivamente, para cada grupo, el sangrado operatorio promedio fue de 204 ml y el tiempo promedio de estancia intrahospitalaria fue de 2.5 dias.
Actualmente completamos 120 procedimientos laparoscópicos en nuestro departamento y se logró disminuir el porcentaje global de conversión y el tiempo operatorio.
¿Cuáles son las complicaciones inmediatas y mediatas de la histerectomía laparoscópica?
La histerectomía laparoscópica comparte las complicaciones ya conocidas de la histerectomía abdominal en un porcentaje similar, sin embargo existen complicaciones inherentes al procedimiento laparoscópico que principalmente son a nivel de los sitios de inserción de los trócares. La lesión de los vasos epigástricos inferiores al momento de introducir el trócar en el cuadrante inferior del abdomen, que puede ocasionar hemorragia intensa en ocasiones difícil de controlar, es una de ellas. Dichas lesiones son más comunes en pacientes obesas debido a que el panículo adiposo impide la transiluminación peritoneal de los vasos epigástricos. La formación de una hernia en el sitio de inserción de los trócares es otra complicación inherente al procedimiento laparoscópico y se recomienda la sutura de la aponeurosis en todos los casos para disminuir su incidencia. Otras complicaciones informadas con mayor incidencia son las lesiones del tracto urinario o gastrointestinal; la lesión vesical es una de las más frecuentes (1.8%) y puede resultar durante la disección vesical del cuerpo uterino en pacientes con cirugía previa. Las lesiones ureterales también se informaron, la mayoría con relación al uso de endoengrapadoras al posicionarlas sin la adecuada visualización de los uréteres.
¿Cuál es el riesgo de implantación tumoral en los procedimientos laparoscópicos?
Es una pregunta muy interesante y es meritorio responderla denotando dos escenarios diferentes en relación con la presencia o no de carcinomatosis peritoneal. En los pacientes con carcinomatosis peritoneal no hay duda del riesgo de implantación tumoral en el sitio de inserción de los trócares, pero este riesgo no es mayor al riesgo de implantación tumoral con una incisión de laparotomía o del sitio de punción para una paracentesis. Una “metástasis en sitio de puerto” verdadera se ve en aquellas mujeres que fueron intervenidas sin evidencia de diseminación peritoneal de la enfermedad, su frecuencia es muy pequeña, de hecho no se tiene un porcentaje estimado específicamente en patologías malignas ginecológicas, ya que en la literatura sólo existen informes aislados. Globalmente, la incidencia estimada de metástasis en sitio de puerto en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica por enfermedades malignas (cualquiera) es del 1% al 2%.
¿Cuál es el futuro de la cirugía laparoscópica en ginecología?
La cirugía laparoscópica en ginecología es un presente, ya se realiza en casi todos los países y están bien precisadas sus contraindicaciones. Sin embargo, no ha tenido el auge que vimos con la colecistectomía o la funduplicatura laparoscópicas, que actualmente son el tratamiento estándar. Una revisión de la literatura reciente reveló que sólo el 10% de las histerectomías realizadas se hacen por vía laparoscópica. Sin duda que la histerectomía laparoscópica es un procedimiento técnicamente difícil, y aun no se establece con precisión el número de procedimientos necesarios para pasar la curva de aprendizaje y considerarse “diestro”; sin embargo se nota la disminución considerable en el porcentaje de conversión a laparotomía, en las complicaciones y en el tiempo operatorio una vez que se sobrepasan 30 procedimientos por cirujano. Asimismo, también se notó que la curva de aprendizaje es mucho menor cuando se tiene contacto con procedimientos laparoscópicos desde la residencia médica de especialidad, de manera que se espera un incremento constante en el número de cirugías laparoscópicas en los próximos años.
“Agradezco enormemente a la SIIC la oportunidad que me ha brindado en esta entrevista para contribuir a la divulgación de la información científica.”
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