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 ¿Cuál es el enfoque para el tratamiento del dolor agudo posoperatorio?
El enfoque de los parámetros de práctica para el manejo del dolor agudo perioperatorio se enmarcó en el ámbito del dolor quirúrgico. Se buscó desarrollar en forma consensuada y multidisciplinaria, una serie de recomendaciones basadas en la evidencia literaria disponible, y la experiencia de los integrantes al grupo de consenso.
Al no existir en México una regulación al respecto y ante el desconocimiento de otros parámetros de práctica publicados en lengua castellana, y debido a que los publicados en idioma inglés no siempre se ajustan a nuestra realidad, ya que proponen fármacos no disponibles en nuestros países y técnicas poco factibles en nuestro medio, nos dimos a la tarea de generar esta propuesta.
¿En qué consiste el entrenamiento y la educación hospitalaria en materia de analgesia?
En los contenidos curriculares de la mayoría de las facultades de medicina y de los centros educativos formadores del personal que participa en el área de salud (enfermeras, químicas, farmacéuticos, etc.) no existe por el momento la suficiente información que permita un buen entendimiento de los complejos mecanismos fisiopatologicos del dolor y su terapéutica, esto implica un escaso desarrollo de las destrezas necesarias para un manejo eficiente del dolor.
Existe una inercia considerable respecto de ofrecer un manejo convencional e ineficiente del dolor, por lo que se propone en el artículo que es indispensable un proyecto educativo tendiente a modificar esas conductas. Se requiere un sólido plan educativo en todos los niveles que intervienen en la formación de los trabajadores de la salud: mediante programas de educación continua a nivel escolar, hospitalario, gubernamental y de la población en general, que integre aspectos técnicos, éticos y financieros.
El programa intrahospitalario se fundamentará esencialmente en la detección y estimación de los diferentes síndromes dolorosos, la medición de su intensidad, sus mecanismos fisiopatológicos; elaborando estrategias tendientes al empleo racional de los analgésicos y la vigilancia de sus efectos adversos.
¿Cuál es el fármaco indicado para el manejo del dolor posoperatorio leve en pacientes ambulatorios?
Sugerimos que el paciente ambulatorio requiere fármacos analgésicos que tengan las siguientes características: potencia analgésica, seguridad, escasos efectos adversos y disponibilidad a costos razonables.
Dentro del arsenal terapéutico de la mayor parte de los países existen fármacos denominados opiáceos de puente (también llamados débiles). Estos se indican en el dolor de intensidad moderada a grave. Es importante mencionar que cualquier abordaje farmacológico en esta población debe contar con una vigilancia estricta, realizando contacto telefónico frecuente. Asimismo, el manejo del dolor posoperatorio deberá ser dinámico y no mayor de cinco días.
¿Los pacientes que fueron sometidos a cirugía oncológica pueden recibir igual tratamiento que los no oncológicos?
Los parámetros de práctica tienen como objetivo proponer al clínico lineamientos que se pueden aplicar a cualquier tipo de pacientes; sin embargo, en sus contenidos se señala que grupos con patologías específicas la terapéutica debe particularizarse, tal es el caso de la cirugía oncológica, la cual en la mayor parte de las ocasiones es amplia y mutilante, lo que obliga a un manejo con recursos terapéuticos potentes y seguros.
En estos casos el empleo de opiáceos potentes por vía endovenosa o neuroaxial (epidural e intratecal) es un recurso útil en el control del dolor. Estos métodos no son privativos para el paciente oncológico, más bien están orientados al alivio de síndromes dolorosos complejos y de gran intensidad, generalmente para las primeras horas de posoperatorio, o bien en los pacientes con dolor crónico preoperatorio intenso, en los que se espera un difícil control del dolor.
¿Cuál es el enfoque, no farmacológico, del dolor posoperatorio?
El capítulo de la medicina complementaria o alternativa tiene una aplicación escasa en el dolor perioperatorio, debido a la naturaleza de este síndrome doloroso. La escasa evidencia literaria disponible apoya esta idea, por lo que solamente se recomienda como adyuvante para los métodos farmacológicos.
Entre los métodos más empleados se encuentran la fisioterapia, la acupuntura, los TENS y los PENS, mismos que por sí solos son ineficientes para el control del dolor intenso, pudiendo ser utilizados en el dolor de escasa magnitud.
¿En qué consiste la analgesia multimodal en obstetricia?
Se considera anestesia multimodal la técnica que aprovecha las ventajas farmacológicas de diversos agentes terapéuticos administrados simultáneamente, esta suma favorable de efectos intenta por otra parte reducir los efectos secundarios de los agentes administrados en forma individual y a grandes dosis.
Por esta razón se sugirió utilizar racionalmente agentes de diferente naturaleza y características, tal es el caso de la aplicación de anestésicos locales por vía epidural, adicionando opiáceos potentes o adyuvantes como los alfa-2 agonistas (clonidina, dexmedetomidina). Algunos autores sugieren además el empleo concomitante de fármacos por vía endovenosa en los primeros días y posteriormente por la vía oral. En cualquier caso se debe tomar en consideración que muchos de estos fármacos se excretan por leche materna, lo cual conlleva un riego para el neonato.
¿Cuál es el futuro de la analgesia en cirugía?
Dado que el dolor perioperatorio es la suma de mecanismos fisiológicos, sociales, ambientales y psicológicos; se requiere que los lineamientos de manejo para el dolor agudo perioperatorio consideren cada uno de estos componentes, en lo particular y en su conjunto, lo cual se ha dado a llamar alivio del dolor total.
Con los recursos existentes, aun no es posible lograr ese objetivo por el momento, por lo que resulta indispensable desarrollar métodos que busquen el alivio del dolor total; sin duda la medicina génica nos acercará a métodos preventivos individualizados que garanticen alternativas con escaso costo biológico y financiero.
Cualquier método actual o futuro orientado al alivio del dolor, antes, durante o después de la cirugía deberá estar fundamentado en la eficacia, la ética, la racionalidad y en el costo-beneficio de la terapéutica elegida, y en la participación decidida del paciente y su familia, con lo que sin duda se pordrá lograr proporcionar a los pacientes quirúrgicos seguridad y confort.
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