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 Introducción
La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una enfermedad con una prevalencia elevada, la cual se debe al incremento de la expectativa de vida de la población y los avances terapéuticos. Habitualmente es la etapa final de diversas afecciones, pero en ocasiones puede constituir la primera manifestación de enfermedad. Su carácter maligno se refleja en que 80% de hombres y 70% de mujeres con ICC menores de 65 años morirán dentro de los siguientes 8 años. En la actualidad existe una brecha entre las pruebas de ensayos clínicos, las recomendaciones de diferentes guías para el manejo de esta entidad, y el traslado a la práctica clínica.
Con la intención de reducir esta discrepancia, el Comité de Insuficiencia Cardíaca de la Federación Argentina de Cardiología diseñó el Programa de Registro y Educación de Estrategias de Manejo Hospitalario de la Insuficiencia Cardíaca Descompensada en Argentina (PREDHICAR), con los objetivos generales de conocer el manejo contemporáneo de la IC, ofrecer un sistema de educación médica y con ello optimizar la aplicación de estrategias eficaces. En este contexto, su primera etapa fue la Encuesta “DIME-IC ¿Cómo digo que manejo la insuficiencia cardíaca?”, realizada entre médicos involucrados en el manejo de la IC, en donde se intentó obtener una visión anónima y voluntaria sobre las conductas diagnósticas y terapéuticas utilizada en la ICC y en la IC descompensada (ICD), conocer la opinión de médicos que realizan el tratamiento través de un consultorio específico, y al mismo tiempo explorar los requerimientos de los profesionales para mejorar dichas estrategias.
¿Se observa algún cambio en la mortalidad por insuficiencia cardíaca en la última década? ¿Habría razones para explicar esos hallazgos?
Los datos epidemiológicos sobre IC en la Argentina son escasos. Numerosos informes provenientes de EE.UU., Canadá y Europa demostraron que la prevalencia y la incidencia de ICC aumentaron. A pesar de la disponibilidad de nuevas opciones terapéuticas para la ICC, y de algunas para ICD, la mortalidad cambió poco. El estudio Framingham comunicó que en los últimos 50 años la incidencia de IC descendió en hombres, pero no en mujeres, mientras que la supervivencia mejoró un 12% por década en ambos sexos. En la Argentina, un estudio de Sosa Liprandi y col. mostró una reducción progresiva del 31% en la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares desde 1980 a 1997, con una declinación de la mortalidad por IC del 22.4%. En una revisión de cinco registros argentinos de hospitalizaciones por ICD de la última década, recientemente informamos una tendencia decreciente en la mortalidad desde 12.1% a 4.7%. Sin embargo, en general, las proporción de muertes antes y después del 2002 fue similar (7.7% y 7.6%).
Entre las causas asociadas a estos cambios se pueden citar modificaciones epidemiológicas como el incremento en la expectativa de vida, aumento en la prevalencia de factores de riesgo de desarrollar IC (hipertensión, diabetes, obesidad, enfermedad coronaria), así como las mejoras en el tratamiento de los factores de riesgo, del infarto de miocardio y particularmente del manejo de la IC. En la Argentina, se vio que entre 1992 y 2004 la prescripción de inhibidores de la enzima de conversión aumentó desde 29.9% a 53.4% antes de la admisión y desde 48.5% a 69.3% antes del alta, mientras que el uso de betabloqueantes ascendió desde 4.2% a 33.2% prehospitalización y de 2.5% a 42.4% antes del alta.
¿En qué consistió el estudio llevado a cabo y sobre qué población se realizó?
Para este estudio se utilizó una metodología original. Se realizó una encuesta anónima y voluntaria a 54 médicos (la población de estudio) involucrados en el tratamiento de pacientes con ICC e ICD. De ellos, 9 (16.7%) correspondieron a médicos que utilizan programas de manejo específico de la IC (MEIC), el cual fue definido según el criterio del encuestado, dependiendo de la disponibilidad de un consultorio específico para el control y seguimiento de pacientes con IC. Las preguntas se referían a los siguientes aspectos: caracterización de la práctica habitual, manejo de la ICC, manejo de la ICD y sugerencias. En la primera se interrogó acerca del uso de MEIC y número de pacientes atendidos. En los grupos 2 y 3, se preguntó la frecuencia con la cual el médico aplicaba o empleaba diversos criterios, estrategias o drogas, de tal manera que la respuesta podía ser dada en una escala porcentual de 0 a 100%. De esta forma se transformó una respuesta cualitativa en cuantitativa, y se compararon por la prueba no paramétrica “U” de Mann-Whitney.
¿A qué atribuye la amplia disparidad de criterios en el diagnóstico y tratamiento de la ICC encontrada en los resultados de la encuesta?
Es probable que los hallazgos de esta encuesta sean un reflejo de la nitidez de la información disponible. Por ejemplo, en el caso del tratamiento de la ICC, donde existe un cuerpo de evidencias claras, guías terapéuticas y recomendaciones uniformes, es donde hubo menor dispersión, remarcando que si la consistencia de los datos es adecuada, los cardiólogos que acceden fácilmente a ella, la adoptan. En otro extremo, la estrategia diagnóstica en la IC es deficitaria, y en muchos casos (hasta el 40%), el diagnóstico puede ser erróneo. Más aun, el nivel de concordancia entre diversos instrumentos o sistemas de puntajes es escaso a inadecuado, lo que refleja que puede existir una zona de grises, donde los criterios individuales seguramente van a diferir. Otro ejemplo son las recomendaciones antes del alta, con información escasa y criterios dispersos.
¿Cuáles fueron las principales limitaciones del estudio?
La principal limitación fue que el número de encuestados fue bajo y ellos son exclusivamente cardiólogos, pertenecientes a la Federación Argentina de Cardiología. Este hecho puede significar cierto sesgo de médicos con mayor motivación en la participación en este tipo de actividades y, desde este punto de vista, estos resultados podrían estar por encima de la media del pensamiento de la mayoría de los profesionales que tratan estos pacientes, más aun en el conocimiento que otros especialistas, no cardiólogos, tratan una proporción mayor de enfermos con ésta. Otro elemento limitante fue lo espontáneo y voluntario de la encuesta, lo que genera aun más el sesgo de los resultados y podría explicar quizás el uso comparativamente alto con otras encuestas de IECA y betabloqueantes. Finalmente, el uso de un cuestionario estructurado, que permite un análisis cuantitativo y no cualitativo, que no fue validado previamante.
¿Cuáles serían las medidas a adoptar en política sanitaria a fin de disminuir la prevalencia de ICC en la población?
En términos de medidas a tomar para reducir la prevalencia de IC en la población, creo que debemos entender que su aumento es más un logro de la medicina moderna que un fracaso. Esto tiene que ver con los motivos que generaron el cambio de la epidemiología, con una población mejor tratada de numerosas afecciones, que sobrevive más tiempo y, por ende, inexorablemente culmina con IC.
Las tareas pendientes deberían estar destinadas a reducir los fracasos terapéuticos en los factores de riesgo para el desarrollo de IC. Esto fue claramente remarcado en los últimos años por el American Collage of Cardiology y la American Heart Association, las que recomiendan considerar a los individuos con dichos factores (hipertensión arterial, diabetes, enfermedad coronaria, obesidad, dislipidemia) como en la primera etapa de la insuficiencia cardíaca. Por otro lado, el diagnóstico y tratamiento adecuado de afecciones cardíacas conocidas de culminar en IC es otra estrategia adicional, tales como infarto de miocardio, valvulopatías, enfermedad de Chagas, trastornos nutricionales, etc. Finalmente, el tratamiento precoz puede ser efectivo para detener el proceso subyacente de remodelado ventricular y, además, revertirlo. Para ello se requiere facilitar el acceso de los pacientes a los lugares adecuados con personal entrenado, y para recibir el tratamiento correspondiente.
A pesar de las concordancias y discordancias manifestadas, esta encuesta mostró los médicos que manejan pacientes con ICC e ICD poseen una instrucción adecuada respecto de las estrategias diagnósticas, evaluativas y terapéuticas. Sin embargo, existe una disparidad importante entre ellos, y particularmente tomando en consideración las diferencias con lo comunicado en otros registros nacionales, su aplicación en pacientes con insuficiencia cardíaca puede ser mejorada. Estos resultados refuerzan la necesidad de implementar recomendaciones nacionales que permitan la unificación de tácticas dirigidas a trasladar las evidencias científicas a los pacientes.
Con referencia a los resultados obtenidos, ¿dónde se encontró mayor dispersión en relación con las normas de tratamiento, en la ICC o en la ICD?
Las evidencias disponibles en ICD son muy limitadas, y claramente inferiores a las de ICC. La comparación de dos condiciones críticas como el infarto de miocardio y la ICD muestra que a pesar de que esta última tiene una prevalencia algo superior, similar mortalidad a corto plazo, pero mayor incidencia de eventos mórbidos luego del alta, la proporción de estudios hallados en Medline referidos a ICD es muy inferior. Por ello no sorprende que la mayor disparidad, reflejo de la calidad de información, se observara en el diagnóstico y tratamiento de la ICD. Llamativamente, la situación del empleo de drogas orales tampoco escapa de este patrón, ya que es frecuente que existan incertidumbres en la conducta a tomar en el momento de la hospitalización.
¿Cuál es el futuro del tratamiento de la ICC?
Cuán cerca estamos del futuro del tratamiento de la IC depende de la distancia desde donde se mire. En la actualidad hay numerosas opciones, que incluyen nuevas drogas, nuevos usos de viejas drogas, las terapias celular y genética para la cardiopatía isquémica, el uso de monitores hemodinámicos cardíacos implantables, cardiodesfibriladores y resincronizadores cardíacos, nuevos aparatos para asistencia ventricular, e incluso el corazón artificial y el trasplante cardíaco.
Sin embargo, la mayoría de ellos son de difícil acceso para los países latinoamericanos. Esta situación no debe ser vista con desesperanza, ya que la disponibilidad de las drogas con eficacia demostrada en IC cambió la perspectiva de estos pacientes. Particularmente, la utilización de inhibidores de la enzima de conversión y bloqueantes betaadrenérgicos, junto con antagonistas del receptor de la angiotensina y de la aldosterona, descendieron dramáticamente la mortalidad de esta enfermedad. Por ello, el futuro más cercano no debe ser visto exclusivamente como aquellas herramientas tan distantes, sino como estrategias más simples y accesibles, como la optimización terapéutica, la amplia disponibilidad de guías sencillas para el manejo y tratamiento de la IC y la intervención en momentos específicos de alto impacto, como lo es el alta luego de una hospitalización. Adicionalmente, la formación de “Especialistas en insuficiencia cardíaca” puede permitir que las estrategias efectivas se trasladen a los pacientes.
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