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 ¿Cuáles son las principales diferencias encontradas entre las definiciones de síndrome X y síndrome metabólico?
La definición de síndrome X es clara: disregulación del metabolismo glucídico y lipídico debido a resistencia a la insulina, y punto. Ahora, resulta ambiguo hablar de definición del síndrome metabólico cuando personalmente cuestiono su existencia. Considero que amalgamar bajo el mismo título enfermedades identificadas y señaladas previamente como factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, no aporta en sí mismo nuevos conocimientos. Basta observar que el tratamiento de tal síndrome no difiere sustancialmente del tratamiento de los factores de riesgo en forma individual, tal como lo recomienda la Asociación Americana del Corazón.
Sin embargo, en la actualidad las entidades más representativas que han propuesto criterios diagnósticos son seis, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Tercer Reporte del Programa Nacional de Educación para el Colesterol (ATP III), el Colegio Americano de Endocrinólogos (AACE), el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGSIR), la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) y es dable apuntar algunas consideraciones con respecto a los criterios utilizados para su diagnóstico.
Primero, las mayores diferencias radican en los puntos de corte utilizados, con una tendencia ha disminuirlos paulatinamente, hecho que encuentro lógico como forma de detección temprana y tomo por caso la presión arterial, el perímetro de cintura o los valores de glucemia. Segundo, no veo de utilidad la incorporación de nuevos criterios a los actuales, habida cuenta de que todavía no hemos podido determinar que todos ellos tengan una base fisiopatológica común. Tercero, es rescatable la postura diagnóstica de la Sociedad Americana de Endocrinología respecto a la utilidad del “juicio clínico”, pues nos previene de convertir a nuestros pacientes en un algoritmo numérico que nos indica si debemos o no tratar. Sin embargo, si la utilidad de estos criterios es simplemente agilizar la identificación de pacientes con riesgo cardiovascular, no encuentro inconvenientes para su utilización.
¿Qué papel cumple la resistencia a la insulina en la génesis de la enfermedad cardiovascular?
Hoy sabemos que la aterosclerosis es una enfermedad progresiva, responsable de la aparición de síndromes clínicos, cuyo inicio fue en algún momento la disfunción del endotelio vascular y la disminución en la producción de óxido nítrico, como consecuencia. Por otra parte, recordemos que la insulina media su efecto vasodilatador a través del óxido nítrico, activando la enzima óxido nítrico sintasa. Ahora bien, en los estados de resistencia a la insulina (hiperglucemia e hiperinsulinemia compensadora) la señalización de la insulina mediada por su receptor se compromete, favoreciendo la activación de proteínas quinasas, un grupo de enzimas activadas por mitógenos que promueven la proliferación y crecimiento celular, disminuyendo a su vez la producción de óxido nítrico.
En contraposición cabe mencionar que, hasta el momento, no ha podido demostrarse que la hiperinsulinemia per se sea la causal del daño en la pared vascular, habida cuenta de que la hiperinsulinemia primaria, como aquella presente en el insulinoma, no demostró en estos pacientes mayor daño vascular que en la población normal. En definitiva, uno debería concluir entonces que el fenómeno responsable de la enfermedad cardiovascular es la resistencia a la insulina o la sensibilidad a la insulina alterada; es importante tenerlo en cuenta desde el momento que es habitual utilizar los términos hiperinsulinemia y resitencia a la insulina como sinónimos.
Creo que nuestras investigaciones deben abocarse al estudio de la resistencia a la insulina, como riesgo en sí mismo más que como base fisiopatológica de otros factores de riesgo.
En su criterio, ¿qué término es el más adecuado: resistencia a la insulina o sensibilidad disminuida a la insulina?
Pareciera ser una cuestión de índole semántica. El significado de la palabra “resistencia” no condice con la base fisiopatológica, pues no existe fuerza contraria que se oponga al efecto, en este caso el de la insulina. No son los tejidos los que resisten la acción de la insulina. La insulina ocupa su receptor, pero este traduce mal la información. Suena más lógico pensar que la cantidad de receptores disponibles para una adecuada fosforilación y transducción marque la mayor o menor sensibilidad del tejido. En una publicación de 1987, Reaven advirtió las variaciones que presentan los individuos sanos en la sensibilidad a la insulina, es decir libres de cualquier componente que integra el síndrome metabólico. Este hecho, complica aun más la discusión, debido a la incapacidad para demarcar los límites entre sensibilidad normal, alterada o, si se quiere, resistencia. Para comprender mejor, el ayuno es un estado de resistencia al insulina, pero adaptativo, fisiológico y necesario para proteger órganos nobles, favoreciendo la utilización de ácidos grasos libres como combustible. Pregunto: ¿cómo podemos diferenciar cuándo estos mecanismos de adaptación dejan de serlo? Por el momento, este sigue siendo un punto oscuro.
De acuerdo con la epidemiología del síndrome metabólico, ¿qué poblaciones y qué grupo etario presentan con mayor frecuencia dicho cuadro?
Desde ya que existen diferencias en cuanto a la prevalencia del síndrome según las etnias. Pero pareciera que la mayor diferencia está dada fundamentalmente por la obesidad; sería de acuerdo con los distintos grados de obesidad que existen diferencias en la prevalencia de factores de riesgo entre las etnias, y esto ocurre por que es la obesidad central el principal factor etiológico de la resistenciaa la insulina. De manera tal que la obesidad epidémica parece condicionar la presencia de otros factores de riesgo, incrementando de este modo el riesgo total.
No obstante, el 32% de la población estadounidense mayor de 20 años lo padece, con predominio en las mujeres. Es sabido también que los mexicanos y la población afroamericana tienen mayor prevalencia. Además, la edad parece influir positivamente, pues alcanza la prevalencia del 45% entre mayores de 60 años.
Para las poblaciones latinas algunas estimaciones proyectan una incidencia de diabetes del 50% para los nacidos en el año 2000 y éste sea tal vez nuestro gran desafío si la consideramos una enfermedad social.
En el momento actual, la Argentina no cuenta con datos al respecto, pero es de destacar que junto al Dr. Eduardo Biasin, investigador principal de la Federación Argentina de Cardiología y mentor del proyecto, se llevará a cabo el estudio CARISMA (Control y Análisis del Riesgo en Individuos con Síndrome Metabólico en la Argentina), un relevamiento epidemiológico que permitirá, a fines del corriente año, conocer la prevalencia del síndrome en nuestro país.
¿Qué factores genéticos son predisponentes para la presentación de la enfermedad?
Existen evidencias de que la resistencia a la insulina se encuentra bajo control genético. Varios datos clínicos avalan este punto: el estudio de gemelos y su descendencia, la presencia de resistencia a la insulina con más frecuencia en no diabéticos con familiares diabéticos y la menor variabilidad de la sensibilidad a la insulina dentro de una misma familia. No obstante, y a pesar de las intensas investigaciones que identificaron varios genes implicados y sus mutaciones (por ejemplo: más de 50 mutaciones en el gen del receptor de insulina), no se identificó ninguno como responsable principal, y además, si así fuera, estos podrían tener distintas manifestaciones fenotípicas.
Además del síndrome de ovarios poliquísticos, ¿qué otras entidades están relacionadas con el síndrome metabólico?
El síndrome de ovarios poliquísticos es también un punto no claro aún. Por ejemplo, la prevalencia de hipertensión en mujeres con este padecimiento es 2 a 3 veces más frecuente. La testosterona incrementada podría en parte ser la explicación. No obstante, muchos estudios ligaron la hipertensión con la obesidad central, responsabilizando a esta última como factor principal, pero sólo el 20% de las pacientes con este padecimiento la presentan y, por otra parte, la resistencia a la insulina del síndrome se encuentra muchas veces en mujeres delgadas, fuera de proporción con la obesidad. De modo tal que aún faltan más estudios.
Otra entidad relacionada con el síndrome es la hipertensión arterial. Se podría decir que la resistencia a la insulina es causa, como demostrara Ferraninni, pero sólo el 45% de los pacientes con hiperinsulinemia presentan hipertensión; entonces, en algunos casos se puede decir que el síndrome contribuye pero no es su causa, de manera tal que debemos ser cautos al incluir la hipertensión siempre dentro del síndrome como causada por la resistencia a la isnulina. Insisto, con respecto a la situación actual del síndrome metabólico, me quedo con las palabras de Borges: “Si de algo somos ricos es de perplejidades y no de certezas”.
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