|
 ¿Cómo se explica el hecho de que en algunos estudios el sobrepeso esté asociado a una disminución de la mortalidad, en comparación con el peso normal?
Esta respuesta debe dividirse en dos apartados distintos. En el primero de ellos se deben comentar los datos relativos a las personas de edad avanzada. En 1997 se publicó en International Journal of Obesity (1997; 21:424) un importante artículo de Allison y col. basado en el Longitudinal Study of Aging. En ese estudio prospectivo realizado en personas de más de 70 años se comprobó que la curva que relacionaba mortalidad e IMC tenía forma en U en los hombres y más aplanada en las mujeres, y que en ambos sexos la zona de bajo peso tenía una mortalidad superior que la del IMC de mayor grado. Por otra parte, la zona de menor mortalidad se situaba no en la del peso “ideal” (IMC = 18.5-24.9) sino en la del sobrepeso (IMC = 25-29.9) en los varones y, en el caso de las mujeres, esta zona del IMC de menor mortalidad se desplazaba todavía más a la derecha, superando la cifra de 30 (30-33).
Un año después Stevens y col. publicaron en The New England Journal of Medicine (1998; 338:1) un artículo que confirmaba parcialmente estos datos. Se trataba de un estudio realizado en el período 1960-1972. Al comparar la mortalidad general y la de origen cardiovascular con el IMC se comprobaba que el incremento de mortalidad en relación con el IMC decrecía progresivamente en los varones desde la edad de 30 años hasta la vejez, y en las mujeres la citada relación entre aumento del IMC y la mortalidad decrecía progresivamente a partir de los 45 años hasta alcanzar una relación inversa en edades avanzadas.
La publicación de estos trabajos y la obligada controversia producida dio lugar a la revisión de todos los datos disponibles sobre este tema. Así, Heiat y col. publicaron en Annals of Internal Medicine (2001; 161:1194) los resultados de un metaanálisis realizado sobre 13 trabajos publicados que habían estudiado la relación entre IMC y mortalidad en personas de 65 años o más con un seguimiento mínimo de 3 años.
Los resultados del metaanálisis permitieron concluir que no estaba demostrado que el sobrepeso fuera un factor de riesgo de mortalidad en general y de origen cardiovascular en personas mayores de 65 años.
¿Cómo pueden interpretarse estos datos epidemiológicos? La interpretación no es fácil y con certeza serán precisos estudios adicionales en el futuro para poder responder con más fiabilidad a esta pregunta. Entre las diversas hipótesis que se han defendido para explicar estos datos pueden destacarse las tres siguientes: a) las personas de edad con sobrepeso representan los “supervivientes” que son relativamente “resistentes” a los factores de riesgo asociados a la acumulación adiposa, ya sea por razones genéticas, por una menor presencia de dichos factores de riesgo o porque éstos han sido tratados más correctamente; b) las personas de edad con sobrepeso pueden representar un grupo de población que comprende más individuos con peso estable, en comparación con personas con un IMC inferior que pueden haber sufrido más oscilaciones de peso corporal con el consiguiente efecto deletéreo por pérdida de masa magra y ósea, y c) la población con menor peso corporal puede comprender individuos que hayan perdido peso en relación con enfermedades graves que no son conocidas en aquel momento por las personas afectadas.
La segunda parte de la respuesta debe referirse a la población de edad adulta en la que se observó el mismo fenómeno. En un reciente artículo publicado en JAMA (2005; 293:1861), Flegal y col. señalan que la mortalidad de las cohortes de población del NHANES II y del NHANES III de edad comprendida entre 25 y 69 años ha sido inferior en la zona de IMC del sobrepeso que en la de peso “normal”. Estos sorprendentes datos son interpretados por los autores en el sentido de relacionarlos con la eficaz lucha llevada a cabo en Estados Unidos contra los factores de riesgo cardiovascular en la población afectada de acumulación adiposa. En cualquier caso, estos sorprendentes datos deberían ser confirmados en estudios posteriores y no son, en principio, extrapolables a otras poblaciones, ni a la española y probablemente tampoco a la de las naciones latinoamericanas.
¿A partir de qué porcentaje de peso perdido el paciente obeso disminuye su riesgo de mortalidad?
Esta es una muy interesante pregunta, muy difícil de responder a través de los contradictorios datos de los que disponemos en la actualidad. Por una parte muy diversos estudios epidemiológicos coinciden en establecer una relación entre pérdida de peso, sea o no intencionada, con un aumento de la mortalidad (Obes Rev 2003; 4:3). Por otra parte, una serie de datos fisiopatológicos y clínicos confirman un claro beneficio para la salud con la pérdida de peso, y de estos datos cabría deducir que han de tener una consecuencia favorable sobre la mortalidad (Obes Rev 2003; 4:9).
¿Cómo es posible compaginar estos datos contradictorios y paradójicos? Uno de los argumentos que se ha esgrimido para intentar desvirtuar los datos epidemiológicos es que éstos corresponden a estudios que no fueron diseñados específicamente para evaluar los efectos de la pérdida intencionada de peso sobre la mortalidad en sujetos afectados por acumulación adiposa. Otro posible factor a tener en cuenta para explicar la paradoja de la relación entre aumento de mortalidad y pérdida de peso corporal en estudios epidemiológicos es que probablemente la pérdida de adiposidad central es siempre beneficiosa, pero no así la pérdida de masa magra que en mayor o menor grado acompaña a la pérdida intencional de peso. Algunos estudios recientes aportan datos que apoyan esta interpretación.
En el momento actual la única respuesta posible a esta interesante y difícil pregunta es que en el sobrepeso y obesidad con morbilidades asociadas una pérdida moderada y mantenida de peso (5% a 10% del peso corporal) tiene un claro efecto beneficioso para la salud, y por consiguiente cabe presumir que puede tener efectos beneficiosos sobre la expectativa de vida. Para que este efecto positivo se produzca probablemente es básico que se consiga mantener la pérdida de peso y que se evite al máximo la disminución de la masa magra a través de un incremento de la actividad física habitual.
¿En qué grupo etario la obesidad representa un mayor riesgo de mortalidad?
No es posible responder a esta pregunta con absoluta certeza, ya que no ha habido estudios diseñados para intentar responderla, entre otras razones por la complejidad y dificultad de atribuir a la obesidad un determinado tanto por ciento de responsabilidad en el aumento de la mortalidad, en relación con otros factores de riesgo. En el caso de la cardiopatía isquémica, en el estudio DORICA (Dislipoproteinemia, Obesidad y Riesgo Cardiovascular), realizado muy recientemente en España (Med Clin [Barc] 2004; 123:686), se señala que la fracción atribuible a la hipercolesterolemia es de 34% en los varones y de 30% en las mujeres; para la hipertensión arterial es de 27% en los hombres y de 23% en las mujeres; para el tabaquismo es de 13.1% en los varones y 4% en las mujeres, y para la obesidad es de 4% en los hombres y del 5% en las mujeres. En consecuencia, con estos datos y con los ya referidos en la reciente publicación de Flegal y col. los efectos deletéreos de la obesidad relacionados con la enfermedad cardiovascular están, sobre todo, vinculados con las morbilidades asociadas a la acumulación adiposa (dislipoproteinemia, hipertensión arterial, diabetes mollitus) y éstos empiezan a producir efectos nocivos para la salud en edades relativamente juveniles.
Aunque los datos que voy a citar no pueden constatarse como una respuesta del todo fiable a la pregunta formulada, en el trabajo de Stevens y col., ya citado en la primera pregunta, la mayor relación entre incremento del IMC y aumento de la mortalidad en general y de origen cardiovascular se daba en la franja de edad de 30 a 44 años en los varones y de 45 a 54 años en las mujeres.
En su opinión, ¿qué parámetro considera mejor predictor de la mortalidad: el índice de masa corporal (IMC) o la relación cintura-cadera?
En las formas más graves de acumulación adiposa (obesidad mórbida) resulta evidente que la mortalidad aumenta de forma clara con el incremento del IMC. Esta relación se constata en todos los estudios epidemiológicos, incluso en los que resultan más favorables para la mortalidad de la población obesa, como el ya citado de la reciente publicación de Flegal y col. Por otra parte, cabe señalar que en la obesidad mórbida resulta difícil o imposible calibrar con fiabilidad los perímetros en los que se basa el índice cintura-cadera.
En el sobrepeso y en la obesidad tipo I (IMC = 30 a 34.9), el citado aumento de mortalidad debe de estar más bien relacionado con la grasa de tipo central, determinada por el índice cintura-cadera o, de manera más simple y concreta, por el perímetro de la cintura. Aunque no hay estudios específicos en este sentido, entre otras razones por las ya expuestas en la respuesta anterior, no hay duda de que la morbilidad metabólica y circulatoria asociadas a la adiposidad central ha de tener un efecto más deletéreo que la acumulación grasa general representada por el incremento del IMC. En el estudio DORICA realizado recientemente en España, al que ya me he referido, se realizó un análisis comparativo de la morbilidad y especificidad de diferentes indicadores antropométricos en relación con los factores de riesgo cardiovascular asociados a la obesidad. El perímetro de la cintura y el índice cintura-cadera fueron los mejores indicadores.
¿Qué medidas sanitarias son eficaces para la prevención de la obesidad en las sociedades urbanas?
En los muy diversos estudios epidemiológicos que en los últimos decenios constataron un progresivo incremento de la acumulación adiposa en las sociedades urbanas e industrializadas, se establece una clara relación entre el sobrepeso y la obesidad y los hábitos alimentarios inadecuados y el sedentarismo. La tendencia a la acumulación grasa se da más en la franja de población con menor formación educacional y de menores posibilidades económicas. Esta franja de población tiene, sin duda, menor formación sobre los hábitos de vida saludables, pero también menores posibilidades para llevarlos a cabo. Por lo menos desde el punto de vista teórico, el incremento del sobrepeso y la obesidad son evitables, porque los cambios alimentarios y de la actividad física, propios de las sociedades desarrolladas son, en principio, modificables. La prevención de la obesidad resulta un elemento indispensable en la necesaria lucha contra la acumulación adiposa, pero sin duda es un reto lleno de dificultades. Desde hace algunos años, la OMS, otros organismos internacionales y sociedades científicas realizan diversas llamadas para conseguir una movilización general en la lucha contra la obesidad. Esta movilización y participación debe incluir a los gobiernos, las autoridades sanitarias, los profesionales de las ciencias de la salud, otras profesiones implicadas en temas alimentarios y de actividad física y también a la población en general. Las medidas preventivas deben realizarse sobre todo en la población de riesgo y muy especialmente en la población infantil y juvenil, en la que estas acciones preventivas han dado más resultado.
En España, en 2005, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó, bajo el eslogan “prevenir la obesidad, una prioridad en Salud Pública”, el importante documento “Estrategia NAOS”, una estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad. En este documento se señalan las acciones a realizar en cuatro ámbitos; el familiar y comunitario, el escolar, el empresarial y el sanitario. Los objetivos a conseguir son los siguientes:
- Fomentar políticas y planes de acción destinados a mejorar los hábitos alimentarios y aumentar la actividad física en la población. Estas políticas deberán ser sostenibles, integrales y buscar una amplia participación de la sociedad.
- Sensibilizar e informar a la población del impacto positivo que, para su salud, tienen una alimentación equilibrada y la práctica regular de actividad física.
- Promover la educación nutricional en el medio familiar, escolar y comunitario.
- Estimular la práctica de actividad física regular en la población, con especial énfasis en los escolares.
- Propiciar un marco de colaboración con las empresas del sector alimentario para promover la producción y distribución de productos que contribuyan a una alimentación más sana y equilibrada.
- Sensibilizar a los profesionales del Sistema Nacional de Salud para impulsar la detección sistemática de la obesidad y el sobrepeso en la población.
- Realizar el seguimiento de las medidas propuestas y la evaluación de los resultados obtenidos a través de la Estrategia.
El documento finaliza con la promesa de la creación de un Observatorio de la Obesidad que hará el seguimiento y evaluación de la realización de la estrategia NAOS y de los resultados obtenidos, y de acuerdo con ellos se propongan las modificaciones de la estrategia que se crean oportunas.
No hay duda de que la implementación de esta estrategia planteará no pocos problemas, pero en España, a partir de 2005 existe un camino a seguir y la esperanza de obtener resultados positivos en la prevención de la obesidad.
¿Puede aplicarse el IMC en la población infantil?
El aumento de la prevalencia de obesidad infantil en el mundo desarrollado constituye uno de los principales retos sanitarios en estos inicios del siglo XXI. Para conocer con fiabilidad la citada prevalencia, su evolución y, sobre todo, la posible respuesta a las medidas de prevención utilizadas es preciso disponer de un método de medición de la acumulación adiposa que sea fiable y esté estandarizado. En la población adulta el IMC es un excelente y sencillo método de medición en estudios epidemiológicos, aunque tiene muy importantes limitaciones en un determinado individuo al comparar la información del IMC con otros métodos más fiables de determinar la grasa corporal. En la población infantil el IMC, sin correcciones, es un método absolutamente inadecuado para medir la grasa corporal, debido a las grandes variaciones según edad y sexo en esta fase de crecimiento y desarrollo. Por este motivo, pediatras y epidemiólogos han utilizado distintas metodologías basadas en plicometría o en datos antropométricos estándar de una determinada población. Estos métodos, aun siendo útiles en algunos diseños de estudio, tienen el gran inconveniente de que hacen muy difícilmente comparables los datos obtenidos con una u otra metodología.
Cole y col. publicaron un importante trabajo en British Medical Journal (BMJ 2000; 320:1240), en el que preconizaban un método estandarizado de correcciones del IMC para ser utilizado en la población infantil y juvenil. No obstante, por desgracia, esta propuesta estuvo sometida a críticas desde su publicación, entre ellas la de que la elaboración de las curvas no tuvo en cuenta todas las razas y poblaciones, ya que continentes enteros (Africa, Australia) no estaban representados. De hecho, en el estudio enKid, el más importante y extenso estudio realizado recientemente en España sobre obesidad infantil y juvenil (Med Clin [Barc] 2003; 121:725) los autores no utilizaron el IMC para el diagnóstico del sobrepeso y la obesidad sino los percentilos 85, para sobrepeso, y 97, para obesidad, en relación con tablas de referencia de la población española. La estandarización de un método epidemiológico para el diagnóstico del sobrepeso y la obesidad infantil sigue siendo, por tanto, un tema no resuelto. Creo de sumo interés que epidemiólogos y pediatras deben redoblar sus esfuerzos en este sentido para que en el futuro podamos disponer de un método estándar, posiblemente basado en el IMC, que nos sea útil para evaluar la evolución de la obesidad en esta franja de población y de este modo evaluar con fiabilidad los resultados obtenidos con las medidas preventivas.
|
