|
 ¿Cuáles son las formas intermedias de diabetes?
La clasificación de la diabetes en los dos principales grupos, tipo 1 (DBT1) y tipo 2 (DBT2), en su momento generó la expectativa de que todos los pacientes podrían ser asignados a una de esas dos categorías. Hoy está claro que ésa no es la situación debido a que, al aplicar variados criterios clasificatorios, hay muchos pacientes, sobre todo detectados en edad adulta, que no se ajustan a la definición precisa de ninguno de tales grupos. Por eso se admite que las formas intermedias de diabetes transcurren dentro de una zona de penumbra entre ambas. La definición de una forma autoinmune latente en los adultos mayores de 35 años (latent autoimmune diabetes in adults [LADA]) por parte de Tuomi, Zimmet y col. vino a cubrir justamente esa zona indefinida, donde transcurre un espectro continuo de fenómenos inflamatorios autoinmunes asociados a la agresión de las células beta en un extremo y, en el otro, a una falla secretoria de las mismas células relacionada con trastornos metabólicos. Un tiempo después se propuso una subdivisión en LADA 1 y LADA 2, intentando discriminar las formas más cercanas a los fenotipos y genotipos de DBT1 y DBT2, respectivamente.
Por otro lado, es importante destacar que esa no fue la primera tentativa clasificatoria de formas intermedias, sino que otros autores como Groop, Botazzo y col. ya habían descrito la DBT2 insulinodependiente asociada a marcadores séricos de autoinmunidad (tipo 2-IR). También otros autores como Kobayashi habían propuesto otra nomenclatura, como la de slowly progressive insulin dependent diabetes mellitus (SPIDDM), la cual no imponía un límite inferior de edad. Tampoco faltaron nombres transitorios tales como diabetes tipo1/tipo 2 y diabetes tipo 1.5 (o 1½). Si bien la anarquía en la nomenclatura no se disipó totalmente, la designación más aceptada pasó a ser la de LADA. Sin embargo, la introducción de esa forma intermedia no dejó conforme a todos y se llegó incluso a debatir si la designación LADA correspondía efectivamente a una entidad etiopatogénica diferente (Gale).
El criterio más racional tal vez sea el propuesto por Palmer y Hirsch, quienes desestiman las discrepancias en la nomenclatura y priorizan la determinación de las bases etipoatogénicas. En ese sentido se admite que la presencia de marcadores circulantes es uno de los elementos de apoyo diagnóstico para las formas de diabetes asociadas a autoinmunidad, junto con ciertos análisis genéticos, cuando corresponden. De ese modo se acepta que la naturaleza poligénica y multifactorial que condiciona tanto la DBT1 como la DBT2 produce un espectro continuo de expresiones patológicas mixtas. Dentro de ese panorama queda claro que otras formas de diabetes bien definidas por su carácter de monogénicas, como ciertos MODY (maturity onset diabetes in youngs), pueden ser en principio confundidas con otros fenotipos, pero finalmente su naturaleza se infiere a partir de los análisis genéticos y bioquímicos correspondientes.
¿Cuál es la importancia de establecer la existencia temprana del fenómeno autoinmune asociado?
La DBT1 “clásica”, insulinodependiente estricta y de aparición típica en edades infanto-juveniles, en la mayoría de los casos no requiere la determinación de los marcadores séricos de autoinmunidad. La situación en los individuos diabéticos detectados en edad adulta es diferente. Como ya se definió, el tipo LADA tiene características similares a la DBT1, como la autoagresión dependiente de células T hacia las células beta de los islotes pancreáticos (insulitis), los autoanticuerpos específicos circulantes (marcadores), la asociación a ciertas formas polimorficas de genes del sistema HLA y la necesidad del tratamiento con insulina, aunque ésta última con marcadas diferencias en cuanto al tiempo de evolución de la enfermedad. Los marcadores más prevalentes en DBT1 son los denominados GADA, IA-2A e IAA/PAA, según los autoantígenos implicados: ácido glutámico descarboxilasa de 65 kDa, proteína tirosina fosfatasa asociada a insulinoma (A-2), insulina y su precursor proinsulina, respectivamente.
Por otro lado, los pacientes adultos con DBT2 que presentan marcadores requiren insulinoterapia más tempranamente que los que no presentan autoanticuerpos. El marcador GADA se encuentra en el 75% de los pacientes con DBT2 que son insulinodeficientes, de acuerdo con la determinación de péptido C luego del estímulo con glucagón, y sólo en el 10% de aquellos que no presentan insulinodeficiencia.
Los pacientes con DBT1 presentan un mayor número, y en general con mayor nivel, de autoanticuerpos circulantes, lo cual es producto de una mayor autoagresión del sistema inmune celular sobre las célula beta. Este fenómeno, denominado spreading o expansión de la respuesta inmune, se produce hacia otros epitopes (determinantes antigénicos) de las mismas moléculas inicialmente implicadas (spreading intramolecular) o hacia otras moléculas diferentes de la misma célula beta (spreading intermolecular). Por ello se interpreta que la positividad para varios marcadores a la vez representa un estadio más avanzado y agresivo del proceso autoinmune, lo cual se condice con un mayor valor predictivo positivo.
En los LADA el marcador predominante es el GADA, lo que sugiere una menor agresividad del sistema inmune por la presencia de ese solo marcador y además los niveles generalmente son más bajos. Eso coincide con una necesidad de insulinoterapia más demorada respecto de la DBT1. Por otra parte, la presencia de IA-2A parece asociarse con un fenotipo de comienzo agudo e insulinodependencia temprana.
Otra característica es que, a diferencia del paciente con DBT1 que no tiene resistencia a la insulina, el paciente LADA puede o no tenerla. Eso ocurre en forma similar a los casos de DBT2, pero en el LADA en general existe una mayor alteración en la secreción de insulina. Por ello, junto con los datos clínicos y los análisis bioquímicos convencionales, la determinación de marcadores constituye una parte esencial del algoritmo diagnóstico, lo cual a su vez tiene consecuencias en la elección del tipo de intervención terapéutica.
¿A qué variantes genéticas hereditarias se asocia la DBT1?
La DBT1 es una enfermedad heterogénea causada por la interacción de factores genéticos y ambientales, en la cual se demostró una forma de herencia de tipo poligénica. De todas maneras, las bases etiopatogénicas de la enfermedad incluyen claramente el componente autoinmune y desde el punto de vista hereditario existe una reconocida asociación con genes del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA en los humanos). En este sistema se halla entonces el factor genético más importante para la susceptibilidad hacia la diabetes autoinmune, la que comprende a su vez la DBT1 como el modelo mejor estudiado.
En gemelos univitelinos la tasa de concordancia del 40%-50% se interpretó inicialmente como debida a la asociación de factores genéticos predisponentes, junto con factores ambientales desencadenantes, aunque estos últimos no estaban completamente esclarecidos. Luego se determinó que las infecciones virales son tal vez el desencadenante más importante. Finalmente, el conocimiento sobre la recombinación aleatoria de los genes que codifican para los receptores T y para los receptores B y anticuerpos perfeccionó la explicación sobre la discordancia en los gemelos, pues se supo que el repertorio de esas moléculas involucradas en la autotolerancia o en la agresión difiere en ambos individuos.
Si bien los genes del HLA están entre los factores genéticos más fuertes que determinan susceptibilidad hacia la DBT1, está bien establecido que esta predisposición es necesaria pero no suficiente. En familias con varios individuos afectados de DBT1 se analizaron varios polimorfismos distribuidos en el genoma, relacionándose algunas de las regiones polimórficas con la enfermedad. Entre los locus polimórficos se asoció la región VNTR (variable number of tandem repeats). Esta región se halla vecina al extremo 5’ del gen de la insulina y constituye uno de los locus polimórficos que con mayor frecuencia produce susceptibilidad para la DBT1. También se estableció algún grado de participación en el origen de la enfermedad por parte de ciertos alelos del gen codificante para la proteína denominada CTLA-4. Esta proteína juega un papel importante en la regulación de las respuestas autoinmunes debido a su participación como depresora de las señales coestimuladoras.
Además de esos genes, varios otros de importancia menor participan en el complejo mosaico de la susceptibilidad hacia la DBT1. Hoy se sabe que el grado de participación de todos ellos difiere según se trate de pacientes diabéticos infanto-juveniles o LADA, condicionando con ello la edad del inicio y tal vez la velocidad de evolución desde la etaapa prodrómica hasta la expresión clínica de la enfermedad. Si bien estas diferencias podrían justificar en el futuro la genotipificación diferencial de los pacientes, al presente suele incluirse únicamente la determinación de alelos HLA DQB1 (principalmente para detectar el genotipo más asociado a DBT1, denominado *0302/*0201).
¿Qué trabajos fueron llevados a cabo por el grupo de trabajo que usted integra?
Las líneas de investigación y desarrollo vinculadas a diabetes mellitus se iniciaron de nuestra parte en 1982 en el CENEXA (Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada, Universidad Nacional de La Plata, CONICET, Argentina) tras la invitación de su director, el Dr. Gagliardino, para desarrollar un trabajo por entonces de frontera. Se trataba de incorporar a ese centro la metodología de los trazadores radiactivos homogéneos (mono 125I-insulina A14), aptos para la detección sensible del marcador IAA, dentro del espectro de la autoinmunidad humoral asociada a la DBT1. Esa actividad derivó en la creación de nuevas variantes metodológicas para la prospección prodrómica de la autoinmunidad hacia el páncreas endocrino, produciendo varias publicaciones originales. Una de ellas se consagró a la comparación del método radiométrico (RBA) con el inmunoenzimático (ELISA) en la determinación del marcador IAA y de los anticuerpos IA inducidos por la terapia insulínica.
La respuesta inmune humoral examinada a través de otros marcadores permitió luego sentar algunas bases etiopatogénicas y asociaciones genéticas en la DBT1 y en los pacientes adultos con componente autoinmune. En particular, el trabajo ejecutado en colaboración con otros grupos científicos y publicado en el número 35 de Diabetologia en 1992 fue pionero en la descripción de la agresión inmune celular, del perfil humoral (presencia de IAA) y en la asociación a ciertos serotipos HLA, en la DBT2 con falla secundaria a los hipoglucemiantes orales.
Otro de los trabajos del grupo en el área inmunológica básica relacionada a la diabetes mellitus caracterizó los perfiles diferenciales para los marcadores de la respuesta inmune humoral específica hacia las células beta pancreáticas y sus productos en pacientes diabéticos preclasificados según sus características clínicas y bioquímicas. En efecto, se determinó en un mismo estudio que los pacientes con DBT1, los LADA, los que tienen DBT2 insulinodependiente y no insulinodependiente, mostraban diferente prevalencia cualitativa y cuantitativa de los marcadores, lo cual a su vez permitió emitir diferentes recomendaciones de uso para la técnica radiométrica combinada (detección de los marcadores GADA e IA-2A/ICA512A en una mismo prueba).
En el aspecto epidemiológico se realizaron estudios preliminares de prospección de los marcadores inmunológicos humorales y de los alelos HLA DQB que confieren susceptibilidad genética para la DBT1. Se trabajó con una muestra de la población argentina, incluyendo individuos pediátricos debutantes y, como grupo de riesgo, a sus familiares en primer grado.
La etapa de la biología molecular en nuestro grupo se inició con la transfección de células CHO para lograr la hiperexpresión de la enzima glutamato descarboxilasa (GAD65), implicada como autoantígeno en la diabetes. La determinación del marcador GADA se llevó a cabo por primera vez con la GAD65 expresada ex profeso en el contexto celular eucariota y por técnicas de inmunofluorescencia indirecta. Luego se intentó la biosíntesis de GAD65 con alto rendimiento para permitir la caracterización bioquímica y su posterior manipulación inmunoquímica, por lo cual se partió de sistemas procariotas. En la literatura especializada a nivel internacional existía consenso sobre la imposibilidad de obtener esa macromolécula proteica en estado nativo y soluble por esa vía, ya que parecía inevitable la formación de cuerpos de inclusión (agregados insolubles sin actividad biológica). Nuestro grupo, en asociación con el grupo del Laboratorio de Expresión y Plegamiento de Proteínas de la Universidad Nacional de Quilmes, después de probar distintas vías alternativas, logró preparar una construcción genética mediante la cual se expresó la GAD65 como una proteína de fusión con tioredoxina (Trx) en Escherichia coli. La quimera, denominada Trx-GAD65, con plena actividad enzimática e inmunoquímica, constituyó un inmunobiológico recombinante con valor biotecnológico. Posteriormente se obtuvo otra variante de la GAD (GAD 58 KDa o delta-GAD) a través de manipulaciones de ingeniería genética y se probó su desempeño en el método radiométrico para determinar GADA en pacientes diabéticos o en otros con enfermedad tiroidea autoinmune.
Otro desarrollo de un método original para medir el marcador GADA, eficiente y no dependiente de componentes radiactivos, se basó precisamente en el antígeno recombinante Trx-GAD antes descrito y en métodos inmunoenzimáticos alternativos implementados en nuestro laboratorio. Ultimamente se publicaron otros trabajos que describen la determinación radiométrica del marcador anti-proinsulina/insulina, la determinación conjunta de GADA y PAA y la determinación inmunoenzimática rutinaria de GADA. Esta última metodología es la que se incorporó como método sistemático de screening para la detección de pacientes LADA, entre los servicios analíticos especializados que nuestro instituto brinda a la comunidad.
Entre las contribuciones científico-tecnológicas aplicadas al autoantígeno IA-2 se hallan dos trabajos, uno referido al dominio intracelular y otro al dominio extracelular.
¿Cuál es el futuro en materia de marcadores biológicos para el diagnóstico de diabetes mellitus?
Tal vez la meta más ambiciosa en materia de marcadores biológicos para el diagnóstico de la diabetes asociada a autoinmunidad sea la ponderación directa de la agresión celular. Actualmente los métodos disponibles no pueden determinar con suficiente precocidad, practicidad y precisión esa parte de la respuesta autoinmune específica. El infiltrado celular durante la insulitis, los fenómenos inflamatorios locales y otros eventos asociados a la pérdida de la tolerancia son de difícil demostración fuera del ámbito experimental y aún no pueden reemplazar las técnicas que determinan los marcadores como expresión humoral e indirecta de la agresión a las células beta. No obstante, se vislumbra un interesante panorama en el área analítica especializada, ya que se están produciendo refinamientos en la caracterización de los marcadores, una mejor descripción de los perfiles asociados a la distintas variantes de diabetes autoinmune, subespecificidades referidas a los epitopes involucrados dentro de ciertos autoantígenos (por ejemplo GAD) y nuevas contribuciones para tornar más accesibles y económicas las metodologías rutinarias. En este sentido es donde se espera el establecimiento de algoritmos analíticos consensuados (uno de ellos ya en etapa de prueba), de modo de orientar al médico con pruebas de apoyo diagnóstico. Con ello se cubre no sólo la determinación de marcadores, sino que se brinda un modelo integrador con pruebas funcionales para estimación de la reserva pancreática de insulina y con determinaciones del patrón genético para la estimación de la susceptibilidad de los pacientes hacia la autoinmunidad específica.
Queremos conocer su opinión acerca del estudio multicéntrico que se está llevando a cabo en éstos momentos
Una de las consecuencias inmediatas del estado de avance en el apoyo diagnóstico de la diabetes es el enfoque racionalizado de la terapia a instalar.
Como ya se mencionó, en la DBT1 infanto-juvenil existen relativamente pocos casos con incertidumbre diagnóstica y entonces la insulinoterapia resulta la única alternativa terapéutica, sin otro apoyo del laboratorio de inmunología o de genética. En el caso de los diabéticos adultos es más frecuente la aparición de casos con asignación dudosa de tipo, o directamente con incertidumbre diagnóstica. En cambio, si se aplica un algoritmo analítico adecuado, una vez establecido el diagnóstico de LADA, el tratamiento puede ser instituido de acuerdo con el control metabólico y la reserva insulínica, con el objetivo de preservar la masa de células beta y por lo tanto la secreción de la propia hormona. Con tal fin, en la actualidad se dispone de suficiente información como para suponer que no es adecuado el tratamiento convencional con sulfonilureas para esos pacientes. En cambio, la terapia insulínica y las glitazonas parecen constituir los recursos terapeúticos más convenientes. Asimismo, en los pacientes con diagnóstico de LADA y signos de resistencia a la insulina, o con síndrome metabólico, la utilización de metformina puede ser lo más conveniente.
Es indudable que se requieren más trabajos de investigación clínica con mayor número de pacientes y con mayor tiempo de seguimiento para establecer el tratamiento más adecuado. En ese sentido en nuestro ámbito se ha establecido el programa Autoinmunidad en el Diabético Adulto (ADA) ejecutado con el aval de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) y apoyado financieramente mediante dos subsidios de la UBA, el cual desde la primera fase en curso encara la prospección de marcadores y la genotipificación HLA para detectar los casos de diabetes en adultos asociados con autoinmunidad. Se aguarda que las conclusiones de ese estudio multicéntrico lleven a recomendaciones de consenso, o al menos a modelos terapéuticos de guía. Hasta entonces, la clínica y el criterio médico individual, con el apoyo de los análisis inmunogenéticos disponibles, determinarán las medidas terapéuticas a seguir en cada caso.
|
