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 Introducción
La hiponatremia es una entidad frecuente tanto en pacientes hospitalizados como en las consultas extrahospitalarias. Determinadas enfermedades y situaciones se pueden presentar con hiponatremia, por lo que conocer su diagnóstico y tratamiento será necesario en esos casos.
El diagnóstico es sencillo y se debe tener en cuenta una serie de consideraciones a la hora del tratamiento, no siempre necesario. Durante esta entrevista intentaremos resolver una serie de dudas que ayudarán al mejor enfoque de estos enfermos.
¿Cuál es la definición de hiponatremia y en qué enfermedades es más frecuente hallarla?
La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en nuestro medio que, además de asociarse a determinadas enfermedades, puede de por sí producir un daño significativo. El concepto de hiponatremia es sencillo, y se define como la presencia de niveles de sodio plasmático por debajo de 135 mmol/l (mEq/l).
Respecto de su relación con otras patologías, la hiponatremia ha sido descrita asociada con múltiples procesos como la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca, hepatopatías, el uso de diuréticos, pérdidas digestivas y depleción de volumen, quemaduras, infecciones, neoplasias, trastornos psiquiátricos, entre otros.
En el ámbito hospitalario, la causa más frecuente de hiponatremia es el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
¿Cuáles son las causas de hiponatremia en mujeres y en adolescentes?
Realmente los estudios publicados no refieren diferencias en la incidencia de hiponatremia en relación con el sexo. Sí se observa mayor incidencia en pacientes ancianos, debido a la mayor patología concomitante que presentan, y en niños, fundamentalmente en relación con el déficit en los aportes de sodio.
Lo que sí ha sido descrito, y las razones no han sido bien establecidas, es que tanto las mujeres como los adolescentes de ambos sexos pueden presentar síntomas más prominentes y un mayor grado de secuelas en los casos de hiponatremia aguda.
¿En qué casos se presenta hiponatremia crónica y cuáles son los casos de hiponatremia aguda?
En el momento del diagnóstico de hiponatremia es fundamental considerar si se trata de hiponatremia aguda o crónica, pues de ello dependerán aspectos diagnósticos y terapéuticos.
Normalmente la hiponatremia crónica puede cursar de manera asintomática o con sintomatología inespecífica, por lo que hay que tener un alto índice de sospecha para su diagnóstico y confirmarlo mediante determinaciones analíticas. Por ello, en la mayoría de los casos es un hallazgo casual durante el estudio de pacientes.
Respecto de la hiponatremia aguda, generalmente es la que observamos en pacientes hospitalizados, que pueden haber recibido soluciones hipotónicas, o que pueden presentar reagudizaciones de enfermedades como la insuficiencia cardíaca o hepatopatías, entre otras.
De la forma de presentación del cuadro, agudo o crónico, dependerá la velocidad de restauración del déficit de sodio.
¿Cuál es el tratamiento de la hiponatremia y cuáles son las situaciones a tener en cuenta a fin de evitar la yatrogenia?
El tratamiento de la hiponatremia requiere conocer una serie de consideraciones, pues de no realizarlo correctamente, se puede generar yatrogenia.
Lo primero sería decidir si es necesario o no su tratamiento, pues una hiponatremia leve, con sodio plasmático mayor de 125 mmol/l y asintomática, normalmente no requiere tratamiento específico, y únicamente con la restricción de aportes de agua libre podría ser suficiente para corregir el cuadro.
Según la situación del enfermo también debemos valorar si el tratamiento va dirigido a la restricción hídrica, como en el SIADH o en la polidipsia primaria, o el aporte de líquidos, como en la hipovolemia. Además, debemos considerar la necesidad o no del uso de diuréticos, por ejemplo en casos de insuficiencia cardíaca.
Como hemos comentado previamente, debemos discriminar si la hiponatremia se produjo de manera aguda o crónica, pues la velocidad de corrección será diferente.
¿Cuál es la velocidad de reposición sódica a administrar según se trate de una hiponatremia crónica o aguda?
La hiponatremia sintomática debe considerarse como una auténtica urgencia médica. Como regla general, en la hiponatremia aguda, puesto que el cuadro se produjo de manera más rápida, también la velocidad de reposición será más intensa. Tendremos como objetivo la elevación de la natremia entre 1-2 mmol/l cada hora. En las hiponatremias crónicas, como se ha producido de manera más larvada, la velocidad será más lenta, intentando elevar la natremia entre 0.5-1 mmol/l/h. En la mayoría de las ocasiones, los pacientes con hiponatremia crónica pueden alcanzar cifras de natremia menores y mejor toleradas que en los casos agudos.
Existen distintas fórmulas descritas para ayudarnos a reponer la natremia con soluciones isotónicas o hipertónicas.
Así, primero determinaríamos el cambio de natremia que se conseguiría con 1 litro de suero: posteriormente calculamos el volumen horario que hay que administrar para aumentar el sodio según el ritmo que deseemos. Esta fórmula nos dará el volumen que debemos infundir a un paciente para corregir la natremia al ritmo deseado.
En cualquier manual de urgencias encontraremos la manera de corregir una hiponatremia de manera correcta, pero debemos conocer las consideraciones que hemos comentado previamente.
Por último, ¿Cuáles son los parámetros a considerar en el momento de hacer un diagnóstico de hiponatremia y cuáles las estrategias de tratamiento?
Ante la sospecha de hiponatremia, y una vez confirmada, en la mayoría de los casos será suficiente con una buena anamnesis, descartando fármacos que pueda tomar el paciente y su patología concomitante. Una buena exploración física nos ayudará a establecer el volumen extracelular (deplección, edema).
Analíticamente será suficiente con la determinación de iones y osmolaridad, tanto en sangre como en orina, además de pruebas de función renal. En algunos casos podrá ser necesaria la determinación de triglicéridos, proteínas totales, hormonas tiroideas, ácido úrico o cortisol, para excluir otras causas de hiponatremia. Con todos estos datos tendremos suficiente información para hacer un correcto diagnóstico de hiponatremia en poco tiempo.
Así, según la velocidad de instauración y de la causa del cuadro, estaremos en disposición de realizar un tratamiento correcto y evitaremos la yatrogenia siempre que se tengan en cuenta las consideraciones comentadas.
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