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 Introducción
Debido al número creciente de pacientes que requieren reemplazo de la función renal en cualquiera de sus formas, se hace necesario establecer programas tendientes a implementar estrategias para detener o disminuir la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC).
La mayor carga de enfermedad poblacional, junto con el aumento en el costo en los sistemas de salud, hace necesario conocer y difundir las medidas con que se cuenta en la actualidad para lograrlo. Las acciones sobre el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), la tensión arterial, la proteinuria, el metabolismo de lípidos y glucosa, entre otras, se encuentran entre las más destacadas de un esquema claramente beneficioso para el paciente con enfermedad renal.
¿Qué papel desempeña el bloqueo del SRAA en la nefroprotección?
Es fundamental. Sabemos que el SRAA y su principal efector, la angiotensina II (AII), que actúan fundamentalmente sobre los receptores AT1, modulan la presión arterial (PA) y el flujo glomerular y regulan el transporte de sodio y potasio, como también estimulan la producción de matriz extracelular, proliferación celular y angiogénesis. Las manifestaciones clínicas de estos efectos son aumento de la PA, hipertrofia ventricular izquierda y remodelación vascular, que se asocian a disfunción endotelial, aterosclerosis, eventos vasculares y ERC progresiva, por lo cual la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y el bloqueo de los receptores AT1 (ARAII) intentan modificar o detener dichos procesos.
Son numerosos los trabajos disponibles en la literatura sobre el uso en estos pacientes de inhibidores de la ECA primero; luego, de los ARAII y, más recientemente, sobre la búsqueda del bloqueo dual para poder actuar sobre todo el SRAA produciendo control de la PA, disminución de la proteinuria, disminución del índice de declinación de la función renal y contrarrestar el estrés oxidativo.
¿Cuál es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes renales?
Sin duda, la enfermedad cardiovascular (ECV). Las estadísticas al respecto son categóricas y al mismo tiempo marcan la magnitud del problema. Casi un 10% de los pacientes en diálisis fallecen anualmente por esta causa y su riesgo de morir por ECV es varias veces mayor que el de la población general. Es de destacar que el bloqueo del SRAA otorga entonces un beneficio adicional al ya descrito ¿como lo demostró el estudio HOPE¿ en el que la inhibición de la ECA redujo los eventos cardiovasculares y así el riesgo de muerte por esta causa.
¿Qué significado se le asigna a la reducción de la proteinuria y cómo puede lograrse?
La proteinuria constituye un fuerte marcador de progresión en la ERC y potente factor de riesgo CV, lo cual hace indispensable su adecuado y estricto tratamiento. Es importante destacar que el grado de proteinuria se correlaciona con la magnitud del daño renal y que la disminución de ésta enlentece la progresión de la enfermedad renal. Para su control disponemos del bloqueo del SRAA que, como ya dijimos, disminuye la proteína filtrada, lo cual brinda protección renal independientemente del control de la PA.
Otro punto a considerar es la ingesta de una dieta con baja cantidad de proteínas. Se intenta su disminución en pacientes con ERC y proteinuria, que podría situarse alrededor de 0.8 g/kg/día, siempre teniendo en cuenta el requerimiento proteico basal de cada paciente y la posibilidad de desnutrición que estas dietas pueden provocar.
¿Cuáles son los valores óptimos de presión arterial en pacientes con proteinuria y sin proteinuria?
El control de la PA es otra intervención crucial para lograr la protección renal. Al igual que la proteinuria, la hipertensión arterial es un fuerte marcador de progresión de la ERC y un factor de riesgo independiente de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Está claramente establecido que su control reduce la evolución de la insuficiencia renal, el objetivo es una PA < 130/80 mm Hg. Por otro lado, importantes estudios agregaron el concepto de controles más estrictos de PA en pacientes con proteinuria elevada ya que la evolución hacia la IRC se veía acelerada, el objetivo es disminuir la PA a cifras < 125/75 mm Hg con niveles de proteinuria > 1 g.
Cabe destacar en este punto la necesidad de conseguir el mejor esquema antihipertensivo y no la mejor droga, ya que seguramente serán necesarios entre dos y cuatro fármacos para alcanzar el objetivo de PA, lo cual es prioritario y requiere convencer a los pacientes de estos beneficios.
¿Qué otras intervenciones son útiles para aumentar la protección renal?
Además del bloqueo del SRAA, la disminución de la proteinuria y del descenso de la PA, se puede intervenir en otros aspectos también importantes.
El metabolismo de los lípidos debe ser controlado, ya que la dislipidemia contribuye a acelerar la progresión del daño renal y además es un factor de riesgo CV, por lo que su control otorga un doble beneficio. El objetivo buscado es un nivel de colesterol < 200 mg% y de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg%.
En los pacientes diabéticos se hace indispensable el control adecuado de la glucemia, fundamental para disminuir las complicaciones de esta enfermedad, entre ellas las renales y cardiovasculares, pues la diabetes es la causa principal de IRCT.
Otro punto a considerar es el uso de aspirina en dosis antiagregantes para aquellos pacientes en riesgo cardiovascular, como los diabéticos. Por último, recomendamos el cese del hábito de fumar y el incentivo de la actividad física.
En resumen, todas estas medidas están orientadas a lograr efecto nefroprotector y disminuir el riesgo CV, la causa principal de morbimortalidad en la ERC.
¿Cómo puede estimularse en la población la prevención de la enfermedad renal?
Este es uno de los puntos más importantes si tomamos en cuenta las últimas estadísticas de los EE.UU., donde el 10% de la población padece ERC, y que por cada paciente en diálisis existen otros 100 con enfermedad renal progresiva. Se estima que para el año 2010 la población mundial en diálisis llegara a 2 000 000 de personas. Claramente queda expuesta la magnitud del problema y el alto costo social y económico que esto implica.
Por todo esto son necesarias campañas de prevención para detectar precozmente estos pacientes. Un pequeño cuestionario en la atención primaria podría ayudar en su detección: ¿tiene diabetes?, ¿tiene hipertensión o toma medicación para controlarla?, ¿tiene padres o hermanos en diálisis?, ¿sabe si tiene proteína en la orina?, ¿tiene más de 65 años? Si alguna de estas respuestas es afirmativa el paciente debe comenzar con los estudios pertinentes y posiblemente lo ayudemos a prevenir o a controlar complicaciones renales.
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