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 ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes del control metabólico inadecuado en pacientes con diabetes mellitus?
En estudios controlados se demostró que la hiperglucemia condiciona principalmente tres complicaciones crónicas (nefropatía, retinopatía y neuropatía); las tres vías fisiopatológicas que explican el daño en la microcirculación son: aumento de la actividad de la enzima aldosa reductasa, aumento del diacilglicerol y de la actividad de la b2 proteína quinasa-C, así como la aceleración de la glucosilación no enzimática de proteínas. Las complicaciones macrovasculares, como la enfermedad vascular cerebral (EVC), enfermedad coronaria y arterial periférica en las extremidades están primordialmente mediadas por daño endotelial vía glucosilación, pero la obstrucción arterial es producida por placas ateromatosas que finalmente condicionan la disminución de la luz del vaso. Esto se traduce en que estas complicaciones tienen un origen multifactorial, ya que la herencia, edad, sexo, sedentarismo, tabaquismo, sobrepeso, hiperlipidemias e hipertensión arterial están por lo general involucrados en este proceso.
¿Cuál es la principal enfermedad acompañante de la diabetes?
La hipertensión arterial (67%) secundaria al daño renal progresivo y la disfunción del sistema renina angiotensina; por otro lado las alteraciones de los lípidos plasmáticos (colesterolemia [35%] y trigliceridemia [60%], en nuestra serie), vía glucosilación de las lipoproteínas, producen modificaciones en su metabolismo que conducen al aumento los valores de colesterol y triglicéridos a nivel sanguíneo. El síndrome cardiometabólico (plurimetabólico) está asociado a la diabetes mellitus y aumenta la prevalencia de estas enfermedades.
¿En qué consistió el estudio llevado a cabo y sobre qué población se realizó?
El objetivo fue determinar la prevalencia de complicaciones crónicas en pacientes diabéticos del sur del estado de Sonora, México, afiliados al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Se realizó un muestreo estratificado que representó la zona geográfica de ciudad Obregón. Se llevó a cabo un estudio transversal descriptivo con análisis de expedientes clínicos de las unidades de atención médica de primero, segundo y tercer nivel. Se incluyeron neuropatía, nefropatía, retinopatía, pie diabético, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, hiperlipidemias e hipertensión arterial.
¿Cuáles fueron las principales complicaciones que afectaron la calidad de vida de los pacientes?
En primer lugar, la nefropatía en estadios avanzados, con estados depresivos y de ansiedad en más del 50% de los pacientes. En segundo término, la retinopatía proliferativa grave de ambos ojos, que si bien no causa la muerte, reduce las capacidades funcionales para el trabajo y la vida diaria. La cardiopatía isquémica y la EVC fueron la primera causa de invalidez y muerte en los trabajadores. El pie diabético destacó por la acumulación importante de días de incapacidad temporal para el trabajo en la mayor parte de los casos.
¿Cuál es la mejor herramienta de prevención para la aparición de las complicaciones en pacientes con diabetes mellitus?
La prevención forma gran parte de la solución para evitar las complicaciones crónicas. El buen control glucémico en ayunas, y sobre todo el posprandial, desde la detección de la enfermedad, así como en individuos prediabéticos, son intervenciones que pueden disminuir la incidencia. En la nefropatía, la detección oportuna del daño incipiente con el uso de tiras reactivas para detectar microalbuminuria es importante, ya que en varios ensayos se demostró que medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de aldosterona 2 retrasan el progreso a un estadio terminal. La dieta con restricción de proteínas en estadios iniciales es importante para evitar la sobrecarga renal. En relación con la retinopatía, las revisiones periódicas de fondo de ojo en cada visita permiten detectar daño incipiente al inicio de la enfermedad, modificando su curso con ajustes del manejo médico, retrasando de esta manera la ceguera. El pie diabético se puede prevenir con educación, sobre todo acerca del uso de calzado adecuado y los cuidados del pie, así como la detección y manejo temprano de la neuropatía, que es un factor importante en la génesis de esta patología. Y cuando sea posible, hacer un diagnostico temprano de obstrucciones arteriales periféricas que agravan el cuadro. Las macroangiopatías como la EVC y la cardiopatía isquémica, en virtud de tratarse de complicaciones multifactoriales, deben tratarse en forma oportuna, en combinación con el control metabólico y uso de antiagregantes plaquetarios como el ácido acetilsalicílico en dosis convencionales.
¿Los resultados obtenidos han tenido correlación con las series internacionales?
La prevalencia de complicaciones en nuestra serie fue muy similar a lo informado en otros países en vías de desarrollo. Lo que llama la atención en los resultados es que el tiempo promedio en años para el inicio de las diversas complicaciones fue mayor que lo informado en otras series. La nefropatía terminal se presentó a los 13.5 años de evolución de la enfermedad, muy por debajo de lo informado en otros trabajos (20 a 25 años). Finalmente se observó que la prevalencia de las complicaciones crónicas o tardías se incrementa con los años de evolución de la diabetes tipo 2 y se correlaciona con los niveles de glucemia elevada de predominio posprandial.
Si lo desea puede agregar una opinión personal.
Uno de los motivos que contribuye a la alta prevalencia de las complicaciones crónicas durante las ultimas décadas, aunado al fracaso rotundo en el control glucémico y dietético, es el hecho de considerar la diabetes mellitus como una enfermedad estrictamente con un enfoque biológico, pues existen otros aspectos igualmente importantes ¿para el control metabólico y la educación del paciente¿ como el psicológico, cultural, económico, étnico, etc. Tenemos que tratar al paciente tomando en cuenta todas sus inquietudes y motivaciones, que conozca a fondo su enfermedad y las formas de prevenirla, tomar en cuenta sus limitaciones económicas y culturales en los tratamientos y programas para que el grado de apego sea el óptimo y poder disminuir radicalmente estas complicaciones.
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