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 1.- Según su criterio ¿cuáles son las causas por las cuales el síndrome metabólico tiene altas tasas de prevalencia en México?
La prevalencia del síndrome metabólico (SM) en México es de las mas altas reportadas a nivel mundial y actualmente el SM es el principal problema de salud publica en México (mas de 14 millones de mexicanos). En el año 2006 la diabetes ya se colocó como la primera causa de muerte a nivel nacional desplazando a las enfermedades cardiovasculares, lo que nos proporciona una idea de lo importante y necesario que es el adecuado estudio del problema para poder así plantear estrategias terapéuticas adecuadas.
México es un país en desarrollo y actualmente presenta el doble problema de la desnutrición y “sobrenutrición”. Desde 1970 el ingreso per capita del mexicano ha aumentado y la población rural ha disminuido, repercutiendo esto en una mejoría en indicadores como expectativa de vida, mortalidad infantil y capacidad de consumo. Este fenómeno ha permitido que un mayor grupo de mexicanos tengan por un lado, un mayor acceso a alimentos ricos en grasas y carbohidratos y, por el otro ha favorecido el sedentarismo, situación que se refleja en el aumento paulatino de la morbi mortalidad por enfermedades crónico degenerativas.
Estos dos fenómenos (la mala alimentación y el sedentarismo) son fundamentales en el desarrollo de la obesidad (principalmente central) iniciándose así la secuencia de eventos que continua con el desarrollo del SM y después la diabetes tipo 2 con el aumento en el riesgo cardiometabólico asociado.
Además, recientemente se ha propuesto que la variación inter-persona de la sensibilidad a la insulina esta determinada por 3 factores principales: 25% la obesidad, 25% el grado de actividad física y un 50% por la carga genética individual. Esto orienta a pensar (como varios grupos ya están estudiando) que el mestizo mexicano cuenta con una “susceptibilidad genética” la cual facilita el deposito central de grasa y lo coloca en un riesgo mas elevado de desarrollar el SM y las complicaciones cardiovasculares relacionadas.
2- ¿En qué consistió el estudio llevado a cabo y porqué se eligió como objeto de estudio una comunidad rural?
México es un país en transición, en 1950 más de la mitad de la población vivía en comunidades rurales (menos de 2,500 habitantes), para el año 2000 se estimó que el 25.3% de la población del país vivía en estas comunidades y actualmente, la población rural en México oscila alrededor del 24.6%.
Aunque en el país ya se han realizado una gran cantidad de estudios sobre el síndrome metabólico, el estudio más importante que determinó su prevalencia nacional (realizado por Carlos Aguilar Salinas con una n: 2,158) no incluyó a la población rural mexicana (se excluyeron comunidades menores de 2,500 habitantes).
Dado que esta población representa una cuarta parte de la nacional y, que en el momento de la revisión de la literatura no nos fue posible encontrar referencia alguna de su estudio, surgió la idea de realizar esta investigación con el fin de mostrar, aunque fuera de forma pequeña, la condición metabólica del México rural actual.
Se realizó un estudio descriptivo en el que se tomó como universo a todos los habitantes entre 20 y 40 años de ambos sexos de la comunidad de Senegal de Palomas, San Juan del Río, Querétaro, México.
Según el último Censo de la Secretaria de Salud del Estado de Querétaro (SESEQ 2004) esta población poseía 1922 habitantes de los cuales, 684 personas estaban en ese rango de edad.
Además de los criterios del NCEPIII para el diagnóstico del síndrome metabólico, se incluyeron en el estudio 2 modificaciones: la primera es la reducción del punto de corte de la intolerancia a la glucosa de 110mgs/dl a 100 mgs/dl siguiendo las recomendaciones de la ADA y la segunda es una reducción al punto de corte de la circunferencia abdominal, de = 102 cm. a = 95 cm para hombres y de = 88cm a = 85cm para mujeres propuesta por el “Cuestionario de Factores de Riesgo” desarrollado por la Subsecretaria de Prevención de la Salud, el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y el Programa de Salud del Adulto y del Anciano. SSA.
Como criterios de eliminación se tomaron a todos aquellos pacientes que no aceptaran participar en el estudio, aquellas personas que después de 2 ocasiones no se localizaran en su domicilio y aquellos que habiendo aceptado, no asistieran al día de su cita.
Se realizó un muestreo aleatorio simple y a todos aquellos seleccionados y que aceptaron formar parte del estudio, se les citó realizándose la medición de cintura, peso, talla y presión arterial conforme a normas universales. Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo observador con instrumentos previamente ajustados, calibrados y el análisis de la sangre se llevó a cabo en un laboratorio certificado en la Ciudad de Querétaro. Se realizó un análisis univariado de los resultados con intervalos de confianza al 95%.
3- ¿Considera que la medida de la circunferencia abdominal es mas fiable para definir obesidad que el índice de masa corporal?
Este punto aun en el momento actual es controvertido, pero de forma reciente se han publicado estudios muy importantes que nos brindan gran información al respecto.
Primero hay que mencionar que la obesidad central ha demostrado en estudios epidemiológicos prospectivos ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de diabetes, hipertensión, EVC y enfermedad cardiovascular de forma global. Por este motivo, se han estudiado diversos marcadores de obesidad y en la actualidad los 3 más importantes son el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia abdominal (CA) el índice-cintura cadera (ICC) y también se ha investigado el índice cintura-talla (ICT)
El IMC es un factor de riesgo establecido para enfermedad cardiovascular y es el marcador estándar de obesidad basándose el diagnóstico de esta enfermedad en esta variable antropométrica. Su defecto principal es que no toma en cuenta la amplia variación en la grasa corporal entre los diferentes individuos y poblaciones ademas de no ser capaz de determinar la obesidad central.
El estudio “Efecto of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries” (INTERHEART: Lancet 2005; 366:1640-49) (n: 27,098 en los 5 continentes), uno de los mas grandes e importantes en esta materia, determinó que de los 3 marcadores que estudiaron (IMC, CA e ICC), el IMC fue el que demostró la asociación mas débil con infarto agudo del miocardio en todos los grupos estudiados. Su principal ventaja fue la menor varianza interobservador.
La circunferencia abdominal (CA), ha demostrado ser más sensible que el IMC para el diagnóstico de obesidad abdominal, y dado que es más fácil de utilizar, es el marcador recomendado en la actualidad por la Federación Internacional de Diabetes (IDF), y el NCEP III para el diagnóstico de obesidad en el contexto del síndrome metabólico.
Otro estudio epidemiológico, el “International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity” (IDEA. Eur Heart J Suppl.2006:8: B26-B33) (n: 177,345, también desarrollado en los 5 continentes) demostró que la circunferencia abdominal fue un predictor mas potente que el IMC de enfermedad cardiovascular y que además, se asocia a esta independientemente del IMC, edad, ubicación geográfica, situación similar a la demostrada en el estudio INTERHEART.
Finalmente, en el estudio INTERHEART, el mejor de todos los predictores de infarto fue el Índice cintura-cadera por lo que incluso proponen redefinir la obesidad incluyendo a esa variable antropométrica, pudiéndose aumentar así, la proporción de infartos atribuibles a obesidad.
Hay que recalcar que todos estas variables antropométricas se asocian y han demostrado ser factores independientes y poderosos de enfermedad cardiovascular, por lo que, y aunque la evidencia actual se incline a favor del ICC, CA e IMC (en ese orden), lo importante es diagnosticar el sobrepeso y la obesidad de forma temprana para poder incidir en su evolución a largo plazo y disminuir el elevado riesgo cardiometabólico asociado.
4- ¿A qué atribuye que en la población estudiada el diagnóstico de síndrome metabólico se presente en individuos jóvenes?
Aunque son especulaciones mías y no hay información sólida al respecto, esta bien demostrado que en México, la pandemia de la obesidad ha alcanzado a todas las edades, estratos socioeconómicos y la niñez no es la excepción. Cada vez existe más información sobre la presencia e importancia de la obesidad y otras variables del síndrome metabólico en grupos de menor edad estimándose en el momento actual que hasta el 40% de la población infantil de México padece sobrepeso u obesidad.
Las causas del síndrome metabólico en niños y jóvenes no parecen ser diferentes a las ya descritas, aunque hay autores que sugieren que en este grupo de edad los factores genéticos podrían ser más relevantes que los ambientales (mayor expresión con menor tiempo de exposición ambiental).
La gran aceptación de los alimentos industrializados junto con una menor actividad física asociada al jugar en la niñez (bicicleta vs videojuegos) se ha asociado a altas prevalencias de obesidad la que de no tratarse, termina con el desarrollo del síndrome metabólico.
5- De todas las variables estudiadas en cada individuo ¿cuáles fueron las que presentaron mayor alteración y porqué?
Al igual que lo ya demostrado en otros estudios realizados en México, la hipoalfalipoproteinemia (90%) fue la primer anomalía, seguida de la hipertrigliceridemia (61.6%) y de la obesidad (49.4%) en ese orden.
Ya de forma previa, el Dr. Aguilar Salinas demostró que la prevalencia de hipoalfalipoproteinemia en México era muy elevada (36%), aunque nuestros resultados en este punto fueron sorprendentes ya que mas del 90% del total de la muestra presentó HDL bajo aunque claro esta, el punto de corte es diferente. De igual forma, el 61.6% de nuestra muestra presento hipertrigliceridemia vs un 50% en la nacional reportada aunque también difieren los puntos de corte.
Para explicar estas alteraciones de igual forma tenemos que recurrir a factores genéticos y ambientales.
Actualmente se propone que en México, el 50% de las personas con HDL bajo tienen además hipertrigliceridemia y que al tratar la ultima, el HDL regresa a valores normales. En aquellos pacientes en donde solo existe HDL bajo (sin hipertrigliceridemia), la explicación es multifactorial incluyendo: resistencia a la insulina, tabaquismo, desnutrición y factores genéticos.
Se ha demostrado que la población mexicana consume una mayor cantidad de calorías en forma de carbohidratos que otras poblaciones lo que favorece tanto a la obesidad, como a la hipertrigliceridemia y al HDL bajo; y de los genes estudiados y relacionados los mas relevantes son el genotipo GG del polimorfismo 308 del FNT alfa y recientemente el polimorfismo ABCA1 R230C del mismo gen el cual se asocio significativamente con el síndrome metabólico, la diabetes tipo 2 y niveles bajos de HDL y Apo A-I.
De forma exclusivamente observacional, creemos que en la población estudiada, la mala alimentación juega un papel fundamental: abuso de aceites en la cocina, alimentos industrializados, bebidas azucaradas (refrescos) y el escaso consumo de frutas y verduras.
6- De acuerdo a los resultados obtenidos: ¿cuáles serían las medidas terapéuticas en ésta población rural?
Ya se menciono que el Síndrome Metabólico es el principal problema de salud en México por lo que su tratamiento en todos el país, incluyendo el medio rural, es fundamental. El tratamiento de este problema es difícil, ya que requiere tanto de estrategias de salud pública para modificar la alimentación y el estilo de vida, como de un gran número de medicamentos accesibles a grandes proporciones de la población lo que lógicamente eleva dramáticamente los costos, siendo este problema aún más notorio y difícil de solucionar en el México rural.
Dado que ya se demostró que el problema inicia en etapas tempranas, el incidir sobre los factores de riesgo modificables desde la niñez podría alterar la evolución natural y es por esto que cada vez existen mas programas orientados a modificar positivamente la alimentación y la actividad física de la población.
Se ha estimado que mas de 5.8 millones de mexicanos serian candidatos a tratamiento farmacológico hipolipemiante en base a las metas actuales de LDL, este costo es difícil de solventar para nuestro sistema de Salud y también para el individuo (aún más el del medio rural)
Ya se ha propuesto ampliamente que la medida más útil (y también la más barata y difícil de lograr) es la educación y concienciación de la población acerca de la gravedad del problema y no consideramos que esta población difiera en ese punto.
Al concluir nuestro trabajo, nosotros planteamos la siguiente propuesta a la comunidad logrando:
Implementar cursos de nutrición en la escuela y en el centro de salud dirigidos a las mujeres para intentar modificar la alimentación actual (rica en grasas, carbohidratos simples y pobre en fruta y verdura). Ampliar las horas dedicadas en la escuela a los problemas de alimentación. Adecuación del menú escolar y la creación de grupos de trabajo fomentando el ejercicio y en general un estilo de vida más saludable.
7- ¿Cuáles son las principales pautas de prevención en salud pública que se implementaron en México para paliar la epidemia de síndrome metabólico?
En cuanto al personal de Salud, este tema ha sido objeto de discusión en una gran cantidad de congresos y cursos de actualización dirigidos principalmente a los médicos de atención primaria, quienes son los que se enfrentan día a día con este problema. En los programas a realizar en el servicio social de la licenciatura de medicina (en México los pasantes de medicina son los que brindan la atención medica a la gran mayoría del medio rural) existen varios que incluyen la capacitación y educación de la población en la materia (“Grupos de Ayuda Mutua”), así como la medición del peso, la talla y cintura en cada consulta instaurando el tratamiento necesario en la misma. Las 2 Instituciones más importantes de salud encargadas de brindarle servicios al 60% de los mexicanos (IMSS e ISSSTE) han creado programas que enfatizan la importancia de modificar el estilo de vida actual, recalcando la importancia del control de la obesidad.
Cada vez existe una mayor cantidad de información acerca de este tema en los medios de información masiva y se han hecho muchas campañas publicitarias fomentando un estilo de vida mas sano.
Lo cierto es que como ya se mencionó, la rápida adquisición de costumbres occidentales (sobre todo las modificaciones a la alimentación básica del mexicano) aunado a un territorio genético desfavorable, nos ponen en una situación muy desfavorable, por lo que hay que actuar pronto y lo más efectivamente posible para intentar así modificar la dirección actual de la epidemia y disminuir su morbimortalidad en el futuro próximo.
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