DEFINEN LA PREVALENCIA DE NEUROPATÍA DIABÉTICA DOLOROSA EN UNA AMPLIA POBLACIÓN DE ORIGEN ETNICO DIVERSO

Manchester, Reino Unido Aproximadamente la tercera parte de los pacientes diabéticos asistidos en la práctica clínica diaria tiene dolor neuropático, independientemente del déficit neurológico. La neuropatía diabética dolorosa parece más frecuente en los pacientes con diabetes tipo 2, en las mujeres y en los sujetos oriundos del sur de Asia, grupos que deberían ser evaluados especialmente.

Diabetes Care 34(10):2220-2224

Autores:
Abbott C, Malik R, Boulton JM

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Manchester

Título original:
Prevalence and Characteristics of Painful Diabetic Neuropathy in a Large Community-Based Diabetic Population in the U.K

Título en castellano:
Prevalencia y Características de la Neuropatía Diabética Dolorosa en una Amplia Muestra de Pacientes Diabéticos de la Comunidad en el Reino Unido

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.05 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Diabetología  Neurología  Atención Primaria  Cardiología  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna  Nutrición  Salud Pública

Introducción
Las úlceras, la neuroatropatía de Charcot y la amputación de las extremidades inferiores son las complicaciones principales de la neuropatía diabética. Sin embargo, como consecuencia de la falta de definiciones precisas, los resultados de los trabajos epidemiológicos sobre la neuropatía diabética sintomática no son concluyentes. En 3 amplios ensayos clínicos realizados en Europa, la prevalencia de la polineuropatía diabética fue del 23% al 29%, mientras que en el Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) realizado en 2 368 pacientes con diabetes (DBT) y enfermedad coronaria, la frecuencia de neuropatía diabética periférica fue del 51%. Aun así, la prevalencia de la neuropatía diabética dolorosa (NDD) todavía no se conoce con exactitud. En una investigación previa de población efectuada por los autores en 9 710 pacientes, esencialmente con DBT tipo 2 (DBT2) asistidos en centros de atención primaria del noroeste de Inglaterra, la prevalencia de deficiencia neuropática moderada (neuropathy disability score [NDS] de 6 puntos o más) fue del 22% y la frecuencia de síntomas al menos moderados (neuropathy symptom score [NSS] de 5 puntos o más) fue del 34%.
La NDD se asocia con consecuencias muy desfavorables sobre la salud de los pacientes diabéticos; en este contexto, la American Academy of Neurology ha publicado normas destinadas al mejor tratamiento de los pacientes.
En un estudio efectuado en Gales en 269 pacientes, aunque el 64% refirió dolor, sólo en el 26% se confirmó el diagnóstico de NDD. Estos pacientes tuvieron una calidad de vida considerablemente más desfavorable en comparación con los sujetos con dolor no neuropático. En otra investigación, en 350 pacientes con DBT, el 13% de los sujetos con NDD nunca había referido los síntomas al profesional y el 39% no recibía tratamiento específico alguno. Por último, en un estudio reciente de Turquía, en 1 113 pacientes diabéticos, el 62% presentó neuropatía sobre la base de las alteraciones en los estudios de conducción nerviosa y del examen físico, pero sólo el 16% tenía dolor neuropático valorado con el Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Score.
Aunque la historia natural de la NDD no se conoce con precisión, un trabajo longitudinal mostró que en el 77% de estos pacientes el dolor persistía 5 años más tarde. Algunos grupos han sugerido que el dolor disminuye en la medida que la neuropatía se agrava. Sin embargo, en un estudio, el dolor fue igual de frecuente en los pacientes con NDD leve y avanzada.
En la presente investigación, los autores determinaron la prevalencia de NDD en una amplia muestra de pacientes diabéticos, analizaron la relación entre los síntomas neuropáticos y la gravedad de la neuropatía clínica, establecieron las diferencias en la neuropatía de los pacientes con DBT tipo 1 (DBT1) y tipo 2 y determinaron la influencia del sexo y de la raza sobre el trastorno neurológico.
Diseño de la investigación y métodos
El trabajo se llevó a cabo en el contexto del North-West Diabetes Foot Care Study (NWDFCS), una investigación de población que evaluó específicamente los trastornos asociados con la NDD en el ámbito de la atención primaria. Se tuvieron en cuenta los síntomas y los signos que sugerían neuropatía periférica y de enfermedad vascular periférica, los parámetros demográficos y los antecedentes clínicos.
El NDS valora los trastornos sensitivos a diversos estímulos (pinchazos, vibración y diferencias de temperatura) y el reflejo de Aquiles. En el NSS, los pacientes refirieron el dolor u otros síntomas en los pies, tales como adormecimiento u hormigueo, fatiga y calambres. También se tuvo en cuenta la exacerbación nocturna y diurna de las manifestaciones clínicas y las situaciones que agravaban o aliviaban los síntomas. La gravedad de las manifestaciones se determinó con el NSS: 0 a 2 puntos, ausentes; 3 a 4 puntos, síntomas leves; 5 a 6 puntos, síntomas moderados y 7 a 9 puntos, síntomas graves. La NDD se definió en presencia de por lo menos síntomas moderados con signos neurológicos leves (NSS > 5 y NDS > 3).
Las variables categóricas se analizaron con pruebas de ?², mientras que los datos continuos se evaluaron con pruebas de la t, de Kruskal-Wallis y de la U de Mann-Whitney. Se estimó la prevalencia ajustada por edad de la NDD en relación con el tipo de DBT, el sexo y la raza; se calcularon los odds ratios (OR) para los síntomas de la neuropatía.
Resultados
A lo largo de 4 años fueron evaluados 15 692 pacientes con DBT en centros de atención de 6 distritos del noroeste de Inglaterra. Los pacientes con DBT2 fueron de más edad respecto de aquellos con DBT1 (63.6 años en comparación con 37.6 años, respectivamente) e incluyeron un porcentaje más alto de sujetos del sur de Asia y de Africa (15.1% respecto de 3.9%, en igual orden). La DBT2 tenía una duración significativamente mucho menor que la DBT1 (4 y 17 años, respectivamente, p < 0.0001). El porcentaje de sujetos fumadores fue menor entre los individuos con DBT2 (22%) respecto de los pacientes con DBT1 (33%; p < 0.0001). La neuropatía clínica, la enfermedad vascular periférica y las deformidades del pie fueron más frecuentes en los pacientes con DBT2; sin embargo, la frecuencia de úlceras en los pies fue semejante en los dos grupos: 4.9% en los sujetos con DBT2 y 6% en los pacientes con DBT1 (p = 0.07). Aun así, el índice de amputaciones fue significativamente más bajo en los pacientes con DBT2 (1.2%) respecto de los sujetos con DBT1 (1.8%; p < 0.05).
El 52% de la cohorte en conjunto no tuvo sintomatología dolorosa (NSS: 0 a 2 puntos), el 14% tuvo síntomas leves (NSS: 3 a 4 puntos), el 18% presentó manifestaciones moderadas (NSS: 5 a 6 puntos) y el 16% tuvo síntomas grave (NSS: 7 a 9 puntos). La prevalencia general de dolor (NSS: > 5) fue del 34%, mientras que en la totalidad de la cohorte, la frecuencia de síntomas de neuropatía dolorosa en presencia de neuropatía clínica (NDD; NSS > 5 y NDS > 3) fue del 21%. El 60% de los pacientes con neuropatía clínica grave (NDS: > 8) tuvo NDD (NSS: > 5), mientras que sólo el 26% de los pacientes sin neuropatía clínica (NDS: < 2) tuvo síntomas dolorosos. La neuropatía clínica tendió a ser más grave en los pacientes con más dolor (p < 0.0001) y se comprobó una relación positiva significativa entre el puntaje del NSS y el NDS (r = 0.24; p < 0.0001). La correlación entre los signos y los síntomas fue más fuerte en los pacientes con DBT1 (r = 0.37; p < 0.0001) respecto de los sujetos con DBT2 (r = 0.22; p < 0.0001).
Los síntomas dolorosos (NDS: > 5) fueron más comunes en los pacientes con DBT2 (35%) en comparación con aquellos con DBT1 (22.7%; p < 0.0001); lo mismo sucedió con la NDD (21.5% y 13.4%, respectivamente; p < 0.0001). El riesgo de neuropatía dolorosa en los pacientes con DBT2 fue 83% más alto que en los sujetos con DBT1 (OR: 1.8; p < 0.0001); el riesgo se duplicó al considerar la edad y la duración de la enfermedad (OR: 2.1; p < 0.0001). La asociación persistió (OR: 1.8; p < 0.0001) cuando se evaluaron los sujetos con neuropatía clínica moderada a grave (NDS: > 6). La utilización de insulina, las deformidades del pie, el tabaquismo y el consumo de alcohol no influyeron en las diferencias encontradas, de modo tal que ninguno de estos parámetros explicó la discrepancia en los síntomas entre los pacientes con DBT1 y tipo 2.
La mayor edad se asoció débilmente con la gravedad del NSS en la totalidad de la cohorte (r = 0.083; p < 0.0001). Sin embargo, la relación fue más fuerte en los pacientes con DBT1 (r = 0.20, p< 0.0001) que en los sujetos con DBT2 (r = 0.022, p = 0.008). La mayor edad en los pacientes con DBT1 se asoció con casi el doble de prevalencia de síntomas dolorosos (NSS: > 5): menos de 35 años, prevalencia del 17.2%; 35 a 54 años, prevalencia del 26.4%, y 55 años o más, prevalencia de 33.1% (p < 0.0001). En los pacientes con DBT2 se comprobó la misma tendencia, pero las asociaciones fueron menos notorias: < 35 años, 30.6%; 35 a 54 años, 32.7%, y 55 años o más, 35.7% (p < 0.01).
La utilización de insulina o de hipoglucemiantes orales no influyó en el dolor neuropático; el 33% de los sujetos tratados con insulina presentó un NSS > 5 en comparación con el 34% de los pacientes tratados con dieta e hipoglucemiantes orales (p = 0.27). Sin embargo, los síntomas fueron más frecuentes en los pacientes que recibían hipoglucemiantes orales (37.3%) en comparación con los sujetos que utilizaban insulina (33.2%) o que estaban controlados sólo con dieta (29.1%; p < 0.0001). Al limitar el análisis a los pacientes con neuropatía clínica, el dolor fue más frecuente en los pacientes tratados con insulina respecto de aquellos que utilizaban hipoglucemiantes orales y que los sujetos controlados con dieta (54.7%, 50.6% y 42.1%, respectivamente; p < 0.0001).
Los síntomas dolorosos fueron significativamente más comunes en las mujeres (38%) que en los hombres (31%; p < 0.0001) a pesar de que la neuropatía clínica (NDS: > 6) fue menos frecuente en las mujeres (19% en comparación con 23% en los hombres; p < 0.0001). La NDD (NSS: > 5 y NDS: > 3) también fue más común en las mujeres (23% en comparación con 19% en los hombres; p < 0.0001). Después del ajuste según la edad, la duración de la DBT y las diferencias en la neuropatía clínica, las mujeres aún tuvieron un 50% más de riesgo de tener síntomas dolorosos respecto de los hombres (OR: 1.5; p < 0.0001).
En el modelo sin ajuste, la prevalencia de neuropatía clínica (NDS: > 6) fue menor en los sujetos del sur de Asia (14%) en comparación con los pacientes europeos (22%) y los africanos (21%; p < 0.0001). No obstante, la neuropatía dolorosa (NSS: > 5) fue significativamente más frecuente en los pacientes asiáticos (38%) respecto de los sujetos europeos (34%) y de los africanos (32%, p < 0.0001). La NDD (NSS: > 5 y NDS: > 3) fue igual de frecuente en los tres grupos étnicos (21%, 19% y 22%, respectivamente; p = 0.11). Después de controlar según la edad y la duración de la DBT, los pacientes del sur de Asia sin neuropatía clínica graves todavía tuvieron un riesgo 50% mayor de tener síntomas dolorosos (OR: 1.5; p < 0.0001).
Conclusiones
Los hallazgos del presente estudio indicaron que aproximadamente la tercera parte de los pacientes diabéticos en la población general tiene sintomatología neuropática dolorosa, independientemente de la presencia o ausencia de neuropatía clínica. Las observaciones cuestionan la creencia clásica de que, en la medida en que la neuropatía empeora, el dolor neuropático disminuye. De hecho, en una investigación anterior, la frecuencia de dolor neuropático fue similar en los pacientes con neuropatía diabética leve o grave. Alrededor de la cuarta parte de los pacientes estudiados en la presente ocasión, sin indicios clínicos de neuropatía, presentó dolor neuropático, un fenómeno que confirma la gran discordancia entre los signos y los síntomas y la importancia de interrogar meticulosamente a todos los pacientes y no sólo a aquellos que presentan neuropatía clínica.
El dolor neuropático fue 2 veces más frecuente en los pacientes con DBT2 en comparación con los sujetos con DBT1, incluso después de considerar las diferencias en la edad, en la neuropatía, en la enfermedad vascular periférica y en otros factores de riesgo asociados con la NDD. Los síntomas dolorosos fueron más frecuentes en las mujeres, al igual que lo referido recientemente por un grupo de Arabia Saudita. Sin embargo, a diferencia de ese estudio, en la presente investigación la NDD fue más común en los pacientes de origen asiático.
Las ventajas principales del presente estudio tienen que ver con la amplia muestra de pacientes evaluados y con la inclusión de pacientes asistidos en el ámbito de la atención primaria. En conclusión, se comprobó alta prevalencia de dolor neuropático en los pacientes con DBT2, en las mujeres y en los pacientes de origen asiático; en estos grupos, estaría particularmente indicado el control.