RECURSOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Newcastle upon Tyne, Reino Unido Se presenta una revisión acerca de la epidemiología de la deficiencia de vitamina D, con las principales recomendaciones para la profilaxis y el tratamiento de esta afección en pacientes pediátricos y adultos.

Calcified Tissue International Epub

Autores:
Sinha A, Cheetham TD, Pearce SH

Institución/es participante/s en la investigación:
Newcastle University

Título original:
Prevention and Treatment of Vitamin D Deficiency

Título en castellano:
Prevención y Tratamiento de la Deficiencia de Vitamina D

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.11 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Endocrinología y Metabolismo  Atención Primaria  Epidemiología  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Nutrición  Pediatría  Salud Pública

Introducción
La deficiencia de vitamina D es una afección de elevada prevalencia en naciones industrializadas y no industrializadas, a pesar de la disponibilidad de vitamina D a partir de la exposición a la luz solar y, en menor medida, del consumo de pescado. En el presente artículo, se describe una revisión de los esquemas de tratamiento de esta alteración y se comentan las estrategias para el mantenimiento de adecuados niveles de vitamina D en la población general.
Evaluación del nivel de vitamina D
La concentración sérica de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) se considera el mejor biomarcador de los niveles corporales totales de vitamina D. La forma activa de esta hormona es la 1,25-hidroxivitamina D (1,25[OH]D), la cual no se cuantifica, dada su reducida vida media y su menor representatividad de los niveles totales de vitamina D. Se advierte que los adultos y niños con deficiencia sintomática de vitamina D, expresada como raquitismo, dolor musculoesquelético o miopatía, se caracterizan por niveles circulantes de 25(OH)D inferiores a 30 nmol/l. No obstante, se admite que no se ha definido un nivel óptimo de esta molécula; muchos expertos recomiendan alcanzar concentraciones no menores de 75 nmol/l, en función de la información de estudios fisiológicos para la absorción intestinal máxima de calcio y el mejor pronóstico descrito en grandes estudios epidemiológicos.
Aunque se dispone de numerosas técnicas para la determinación de los niveles de 25(OH)D, se acepta que el método de elección es la cromatografía líquida con espectroscopia de masa. La aplicación de los estándares recomendados para la medición de la concentración de 25(OH)D permite mejorar la evaluación, interpretación y generalización de los resultados.
Fuentes de vitamina D
La exposición a la radiación solar ultravioleta da lugar a la conversión de 7-deshidrocolesterol en previtamina D₃ en la piel. Tanto el ángulo del cénit solar (dependiente de la latitud, la estación del año y la hora) como la pigmentación cutánea modulan la síntesis cutánea de esta molécula. De este modo, en las regiones de mayor latitud, se describe una mayor distancia oblicua recorrida por los rayos solares, con mayor absorción de la radiación ultravioleta por la capa de ozono y otros estratos de la atmósfera. En este sentido, se advierten excepciones en relación con el fototipo cutáneo, ya que la población esquimal se caracteriza por pigmentación cutánea elevada pese a residir en regiones de elevada latitud. La alimentación tradicional de estos pueblos incluía fuentes ricas de vitamina D; sin embargo, la modernización y los cambios en la alimentación han motivado una elevada prevalencia de deficiencia de vitamina D.
De igual forma, las migraciones globales y la tendencia a un mayor consumo de alimentos procesados han provocado un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D en millones de personas en todo el mundo. En diversos estudios epidemiológicos, se ha observado una baja probabilidad de que los individuos que residen a grandes latitudes puedan mantener niveles adecuados de vitamina D si los hábitos relacionados con la exposición solar no se modifican. Se advierte que, en los últimos años, se ha recomendado una reducción de la exposición a la radiación solar como estrategia de prevención del cáncer de piel. En este contexto, se reconoce la existencia de diferencias significativas en la exposición a los rayos ultravioleta en términos de la incidencia vertical (ambientes urbanos parcialmente sombreados) u horizontal (áreas no sombreadas). Este fenómeno, en conjunto con las variaciones interpersonales en la pigmentación cutánea, no facilita la elaboración de recomendaciones de aplicación generalizada, aunque se sugiere estimular la exposición frecuente y de breve duración a los rayos solares.
De todos modos, dado que no puede confiarse en la exposición solar como fuente de vitamina D en latitudes elevadas, se debate acerca de la utilidad de la ingesta habitual por medio de los alimentos como una alternativa apropiada. Se advierte que sólo una pequeña proporción de los alimentos incluyen cantidades significativas de vitamina D, entre los que sobresalen los pescados grasos y el aceite de hígado de bacalao. Se reconoce que los peces criados en modelos de piscicultura se caracterizan por un menor contenido de vitamina D, en comparación con los animales silvestres. Por otra parte, los planes de incorporación de suplementos de vitamina D son muy diferentes en las distintas naciones; mientras que en algunos países se indica la fortificación de la leche, en otros casos sólo se efectúa el suplemento en las fórmulas lácteas infantiles y en la margarina.
Riesgo de deficiencia de vitamina D
Se postula que el principal factor de riesgo para la deficiencia de vitamina D en sujetos de todas las edades a latitudes elevadas es el fototipo pigmentado. En los ancianos y las pacientes no ambulatorios se describe también un incremento del riesgo, en el marco de su mayor permanencia en ambientes sin exposición solar. Asimismo, se señalan como grupos de riesgo para la deficiencia de vitamina D las personas con malabsorción, síndrome de intestino corto, insuficiencia renal o hepática o medicadas con antiepilépticos, rifampicina o antirretrovirales. Otros factores que se han vinculado con la deficiencia de vitamina D incluyen la dieta vegetariana, la agorafobia y la obesidad. Por otra parte, los niveles neonatales de esta hormona guardan relación directa con las concentraciones maternas; tanto el antecedente de múltiples partos como el fototipo materno oscuro se consideran factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D en los recién nacidos. En los lactantes, contribuye también el retraso en la alimentación con sólidos, la pica y las dietas inadecuadas.
Tratamiento de la deficiencia de vitamina D
Se considera como pacientes con deficiencia grave de vitamina D a aquellos con niveles de 25(OH)D inferiores a 25 nmol/l, así como a aquellos sujetos con concentraciones de entre 25 y 35 nmol/l cuando se asocian síntomas (raquitismo, osteomalacia, dolor óseo, hipocalcemia, miopatía). En los adultos, en la planificación de la terapia debe considerarse que la combinación de síntesis cutánea e ingesta con los alimentos puede haber sido insuficiente durante años. El plan en general consiste en el restablecimiento de los depósitos con una etapa de administración de dosis elevadas de colecalciferol (vitamina D₃) o ergocalciferol (vitamina D₂) hasta asegurar niveles circulantes de 25(OH)D por encima de 50 nmol/l. En una segunda etapa se recomienda el suplemento a largo plazo. Durante mucho tiempo se ha asumido que el ergocalciferol y el colecalciferol se asociaban con niveles de actividad similares en los seres humanos, aunque en modelos con animales los resultados parecen diferentes. Se hace énfasis en que los métodos de laboratorio para cuantificar los niveles séricos de 25(OH)D pueden subestimar la concentración del componente originado a partir de la vitamina D₂. Asimismo, se advierte que la vitamina D₂ se une en menor proporción con la proteína trasportadora de vitamina D y se elimina con mayor rapidez de la circulación. Mientras que en algunos estudios clínicos se ha señalado que el colecalciferol se asocia con mayor potencia, en otros protocolos se ha sugerido que las formas moleculares son bioequivalentes.
En este contexto, se señala que existen diferencias en los niveles séricos obtenidos ante el uso de dosis similares de colecalciferol, que se atribuyen a la variabilidad biológica y de las técnicas de medición. De esta forma, se presume que la colecalciferol tendría algunas ventajas, en comparación con el ergocalciferol, en términos de la mayor duración de acción. De todos modos, la administración de ergocalciferol constituye una apropiada alternativa de segunda elección.
Dosificación
Tanto el ergocalciferol como el colecalciferol tienen un elevado índice terapéutico, por lo cual pueden indicarse dosis elevadas con bajo riesgo de toxicidad, en especial en individuos con deficiencia confirmada de vitamina D. En consecuencia, se dispone de múltiples esquemas efectivos de tratamiento. La etapa de reposición de los depósitos puede efectuarse con esquemas de dosis bajas administradas a intervalos regulares (20 000 unidades trisemanales por 8 a 12 semanas) o de dosis elevadas en forma intermitente (300 000 unidades mensuales durante tres meses). Estos protocolos con altas dosis administradas en períodos intermitentes parecen una opción de interés para los individuos asintomáticos o con inadecuado cumplimiento terapéutico. Se señala que ambos modelos difieren en términos farmacocinéticos, si bien la repercusión clínica de estas diferencias no parece relevante, en virtud de la prolongada vida media de la vitamina D y sus efectos biológicos de larga duración. Se recomienda la personalización del tratamiento para su adecuación a las necesidades de cada paciente y a la disponibilidad local de cada formulación.
En este sentido, aunque la vía oral es más conveniente y fisiológica, la administración intramuscular representa una opción útil en ciertos casos, como los síndromes de malabsorción (insuficiencia pancreática, enfermedad celíaca) o intestino corto. Asimismo, en los pacientes ancianos y en los niños podría ser apropiado el uso de una o dos dosis intramusculares anuales para la profilaxis a largo plazo de la deficiencia de vitamina D. La administración por vía oral constituye, de todos modos, la modalidad de elección en la mayor parte de los pacientes.
Tratamiento en pediatría
Los neonatos de madres con deficiencia de vitamina D pueden presentar hipocalcemia neonatal. En niños de mayor edad, la deficiencia de vitamina D puede manifestarse con raquitismo o hipocalcemia (infancia) o astenia y calambres (adolescencia). La prevención de la deficiencia de vitamina D en pacientes pediátricos se fundamenta en el suplemento adecuado de las embarazadas y de los niños en las primeras semanas de vida. En el Reino Unido se recomienda la administración de gotas con 400 unidades diarias de calciferol en todos los lactantes y niños de edad preescolar.
Se destaca que los pacientes pediátricos con raquitismo sintomático o convulsiones por hipocalcemia deben recibir además calcio, con la meta de evitar la hipocalcemia secundaria a la rápida mineralización del esqueleto estimulada por la terapia.
Suplemento a largo plazo en adultos
A diferencia de la población pediátrica, en los adultos no se describe rápida movilización y crecimiento esquelético; no obstante, la vitamina D se considera de fundamental importancia para asegurar la salud ósea y la función muscular. En ciertos grupos específicos (embarazadas, mujeres en etapa de lactancia, adultos mayores de 70 años, sujetos que reciben fármacos que incrementan el catabolismo de la vitamina D) se recomienda en forma enfática el uso de suplementos. En cambio, la sola recomendación de incrementar la exposición solar o modificar la dieta como estrategias de prevención no parece asociarse con resultados adecuados. Por consiguiente, en individuos con antecedentes de deficiencia sintomática de vitamina D se propone la profilaxis a largo plazo con dosis bajas de suplementos (1 000 a 2 000 unidades diarias de colecalciferol en el caso de los pacientes adultos). La combinación de calcio y vitamina D no se recomienda para los adultos, ya que la ingesta diaria de calcio en los alimentos suele considerarse adecuada en la mayor parte de las naciones occidentales. De todas formas, los ancianos, las embarazadas, los sujetos con intolerancia a la lactosa y los pacientes que reciben profilaxis contra la osteoporosis deben recibir suplementos adicionales de calcio.
Conclusiones
La exposición solar por sí sola parece insuficiente para la producción de niveles adecuados de vitamina D en la mayor parte de la población que reside en latitudes elevadas. Asimismo, la dieta parece una fuente inapropiada de vitamina D en muchos sujetos. En virtud de la información disponible, se admite que la indicación de colecalciferol parece asociarse con algunas ventajas relativas en comparación con la indicación de ergocalciferol. La terapia, ya sea con bajas dosis regulares o con altas dosis intermitentes de vitamina D, parece asociarse con niveles similares de eficacia. Se concluye haciendo hincapié en la importancia de la personalización de la terapia elegida en función de cada paciente individual, la magnitud de la deficiencia de vitamina D y la disponibilidad de formulaciones para el suplemento.