IMPORTANCIA DE LA ADIPOSIDAD CENTRAL EN LA ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA

Leiden, Países Bajos En los sujetos de mediana edad, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia contribuyen por igual a la aterosclerosis subclínica. Sin embargo, las correlaciones son casi exclusivamente atribuibles a la adiposidad abdominal.

Atherosclerosis 229(2):423-429

Autores:
Gast KB, Smit JW, de Mutsert R

Institución/es participante/s en la investigación:
Leiden University Medical Center

Título original:
Abdominal adiposity largely explains associations between insulin resistance, hyperglycemia and subclinical atherosclerosis: the NEO study.

Título en castellano:
La Adiposidad Abdominal Explica casi por Completo las Asociaciones entre la Resistencia a la Insulina, la Hiperglucemia y la Aterosclerosis Subclínica: el Estudio NEO

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.82 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Endocrinología y Metabolismo  Atención Primaria  Bioquímica  Diabetología  Diagnóstico por Imágenes  Diagnóstico por Laboratorio  Epidemiología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna  Nutrición  Salud Pública

Introducción
El riesgo cardiovascular es 2 a 3 veces más alto en los enfermos con diabetes tipo 2; si bien la resistencia a la insulina y la hiperglucemia contribuyen a la aterosclerosis, el papel exacto de cada uno de estos trastornos todavía no se definió.
Los estudios experimentales demostraron que los efectos de la resistencia a la insulina obedecerían a la dislipidemia y a la inflamación. La hiperglucemia, por su parte, participa en la disfunción del endotelio mediante el estrés oxidativo, la mayor formación de productos avanzados de glucosilación y los trastornos en la composición del glucocáliz. Sin embargo, los estudios controlados en enfermos con prediabetes o con diabetes tipo 2 no revelaron efectos importantes del control estricto de la glucemia sobre la incidencia de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, en opinión de los autores, la participación de la hiperglucemia en la aterosclerosis sería limitada. En al menos tres trabajos se comprobaron asociaciones entre la glucemia, la resistencia a la insulina y el espesor de la capa íntima y media de las arterias carótidas (EIMC), un marcador de aterosclerosis subclínica y de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en los trabajos mencionados no se identificaron los efectos atribuibles a cada una de las anormalidades metabólicas y no se efectuaron los ajustes correspondientes según la presencia de obesidad, un trastorno asociado, también, con hiperglucemia y resistencia a la insulina. De hecho, los autores consideran que la adiposidad explica casi por completo las asociaciones encontradas entre la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la aterosclerosis. En el presente estudio, por lo tanto, evaluaron las contribuciones relativas de la obesidad, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia en la aparición de aterosclerosis subclínica, en un grupo de hombres y mujeres sin terapia hipoglucemiante.
Pacientes y métodos
El Netherlands Epidemiology of Obesity (NEO) fue un ensayo prospectivo de población realizado en individuos de 45 a 65 años. La cohorte incluyó un porcentaje alto de enfermos con índice de masa corporal de 27 kg/m² o más. El estudio tuvo por finalidad determinar los mecanismos que contribuyen en la aparición de enfermedades en los pacientes con sobrepeso u obesidad. En el presente trabajo transversal se evaluaron los sujetos reclutados para el NEO entre 2008 y 2012.
Los participantes completaron un cuestionario que permitió conocer las características clínicas y demográficas; se tomaron muestras de sangre para las valoraciones bioquímicas y se realizó medición del EIMC por ultrasonido. Para el presente estudio se excluyeron los enfermos tratados con agentes hipoglucemiantes o insulina en el mes previo.
Se consideraron diversas variables, entre ellas la etnia, el hábito de fumar y el nivel educativo (diez categorías según el sistema de educación holandés). Los enfermos refirieron los antecedentes de diabetes y de enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica). También se registraron todos los fármacos utilizados en el mes previo al reclutamiento. Se calculó el IMC como medición de la adiposidad general y la circunferencia de la cintura (CC) se tomó como indicador de la adiposidad abdominal.
En las muestras de sangre se determinaron los valores de la glucemia en ayunas, de la insulinemia y de la hemoglobina glucosilada (HbA_1c). La diabetes se estableció en los enfermos con glucemia en ayunas = 7.0 mmol/l. La resistencia a la insulina se estimó con el Homeostasis Model Assessment (HOMA-RI), que se corresponde bien con las estimaciones del pinzamiento hiperinsulinémico-euglucémico.
Se calculó la media del EIMC para cada participante a partir de las valoraciones en 36 segmentos arteriales.
Se calcularon los coeficientes de correlación entre la glucemia en ayunas, los niveles de la HbA_1c, los valores del HOMA-IR, la CC, el IMC y el EIMC. En los modelos aditivos generalizados se efectuaron los ajustes según la edad, el sexo, la etnia, la educación y el hábito de fumar, y en modelos adicionales, también según el IMC y la CC. Este último parámetro se estandarizó para hombres y mujeres por separado. Se calcularon los factores de inflación de la varianza (FIV) para la colinealidad múltiple. Los valores de FIV por debajo de 10 se consideraron apropiados. En los primeros análisis se consideraron la edad, el sexo, la etnia, el tabaquismo y el nivel educativo; en un segundo paso se incorporaron la glucemia en ayunas y los niveles de la HbA_1c. En los siguientes modelos se consideraron el IMC y la CC en tanto que en los modelos posteriores se analizaron simultáneamente la glucemia en ayunas y la HbA_1c (modelo 2d) y los valores del HOMA-RI (modelo 2e), con el IMC o la CC. En el último paso, destinado a conocer la influencia de la adiposidad, se consideraron la CC y el IMC en los modelos con la glucemia en ayunas y la HbA_1c (modelo 3a) o el HOMA-RI (modelo 3b). En los análisis de sensibilidad se excluyeron los enfermos con antecedentes cardiovasculares.
Resultados
La muestra para el estudio NEO incluyó 6 673 enfermos; 6 065 de ellos fueron aptos para la presente investigación. El EIMC promedio fue de 616 µm. Los modelos aditivos generalizados revelaron relaciones lineales entre la glucemia en ayunas, la HbA_1c, el HOMA-RI, el IMC, la CC y el EIMC, luego de considerar las variables de ajuste. Cada desviación estándar (DE) de la media de glucemia (0.8 mmol/l) se asoció con aumentos de 16 µm en el EIMC, en tanto que cada DE de la media de HbA_1c se relacionó con 12 µm más en el EIMC. Las correlaciones, sin embargo, se atenuaron luego de considerar la edad, el sexo, la etnia, el nivel educativo y el tabaquismo (glucemia en ayunas: 9 µm; HbA_1c: 6 µm) y más todavía cuando se incluyeron los valores del HOMA-RI (glucemia en ayunas: 6 µm; HbA_1c: 4 µm). Con el ajuste adicional según el IMC y la CC, la diferencia en el EIMC fue de 4 µm por cada DE de la glucemia en ayunas y de 2 µm por cada una DE de la HbA_1c. La asociación entre la glucemia en ayunas, la HbA_1c y el EIMC se atenuó más fuertemente al considerar la CC.
La asociación entre una DE del HOMA-RI y el EIMC (11 µm) se redujo a 9 µm luego de considerar la edad, el sexo, la etnia, el nivel educativo y el tabaquismo y a 6 µm después de incluir a la HbA_1c y a la glucemia en ayunas. Con el ajuste adicional por el IMC y la CC, la diferencia fue de 0 µm. La asociación entre el HOMA-RI y el EIMC se redujo más fuertemente al considerar la CC.
Cada DE de la media del IMC (4.3 kg/m²) se asoció con un EIMC de 19 µm; cada DE de la media de la CC (11 cm en los hombres y 13 cm en las mujeres) se asoció con EIMC de 19 µm. Las correlaciones se atenuaron después de considerar la edad, el sexo, el origen étnico, el nivel educativo y el tabaquismo (IMC: 17 µm; CC: 19 µm). En los modelos con ajuste adicional según la glucemia en ayunas, la HbA_1c y el HOMA-RI, la diferencia en el EIMC fue de 16 µm para el IMC y de 18 µm para la CC. Las diferencias fueron similares en los modelos que consideraron por separado la glucemia en ayunas, la HbA_1c y el HOMA-RI; también se observaron resultados semejantes en los análisis en los cuales se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Discusión
Los hallazgos del presente estudio realizado en un grupo de hombres y mujeres de mediana edad sin tratamiento hipoglucemiante indican que la resistencia a la insulina y la hiperglucemia se asocian con el EIMC, después del ajuste por cada una de estas variables. Además, las asociaciones en ambos casos fueron de una magnitud semejante, fenómenos que sugieren que ambas anormalidades contribuyen a la aparición de la aterosclerosis. Llamativamente, sin embargo, la adiposidad central explicó casi por completo las correlaciones encontradas.
En un estudio reciente en sujetos de mediana edad son diabetes se comprobó una asociación entre los niveles séricos de la glucosa y el riesgo cardiovascular; en el presente trabajo, tanto la hiperglucemia como la resistencia a la insulina participaron por igual en las lesiones vasculares. No obstante, en esta ocasión la CC se vinculó más fuertemente con el EIMC y explicó, casi por completo, la vinculación entre la hiperglucemia y el EIMC y por completo la relación entre la resistencia a la insulina y el EIMC. Por lo tanto, añaden los autores, la adiposidad abdominal es en gran parte responsable de la aparición de resistencia a la insulina, hiperglucemia y aterosclerosis subclínica.
Si bien el procedimiento estándar para valorar la resistencia a la insulina consiste en el pinzamiento euglucémico hiperinsulinémico, el método no es aplicable a las grandes poblaciones de los estudios epidemiológicos. La información en conjunto sugiere que la resistencia a la insulina participa en las fases tempranas de la enfermedad aterosclerótica, como también en la progresión de las placas de ateroma, en la fase avanzada. Por el contrario, los efectos de la hiperglucemia se limitarían a la aterosclerosis temprana. Estas diferencias podrían explicar por qué las intervenciones destinadas a mejorar el control de la glucemia no se han asociado con disminución sustancial de los eventos cardiovasculares en los enfermos con diabetes tipo 2 o en las personas con prediabetes y antecedentes de eventos cardiovasculares. Asimismo, la disminución del riesgo cardiovascular de 42% mediante el control estricto de la glucemia en un trabajo previo en enfermos con diabetes tipo 1 avalaría la teoría de que el descenso de la glucemia en etapas precoces de la enfermedad vascular es beneficioso.
En este estudio, la CC fue el factor que explicó más fuertemente la asociación entre la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la aterosclerosis subclínica, de modo tal que existirían mecanismos fisiopatogénicos subyacentes entre la obesidad abdominal y la aterosclerosis, más allá de las vías que dependen de la resistencia a la insulina y la glucemia.
El tejido adiposo es un órgano endocrino que secreta citoquinas proinflamatorias y ácidos grasos no esterificados que pueden contribuir en la resistencia a la insulina y en el hiperglucemia. También, en forma directa, induce inflamación, dislipidemia e hipertensión arterial.
En conclusión, en los sujetos de edad intermedia que no reciben fármacos hipoglucemiantes, la resistencia a la insulina y la hiperglucemia contribuyen por igual en el EIMC; las correlaciones dependieron, esencialmente, de la adiposidad abdominal. Los hallazgos ponen de manifiesto la importancia del control del peso y de la prevención de la obesidad en la edad adulta.