Resúmenes amplios

LA MONITORIZACIÓN CONTINUA DE LA GLUCOSA NO MEJORA LA EVOLUCIÓN DE LA GESTACIÓN


Copenhague, Dinamarca
En el estudio con embarazadas con diabetes pregestacional tipo 1 o tipo 2, la monitorización continua de la glucosa, en combinación con las mediciones ambulatorias de la glucemia 7 veces por día, no mejoró el control de la glucemia ni la evolución de la gestación, respecto de las pacientes que sólo efectuaron los 7 controles de glucemia por día.

Diabetes Care 36(7):1877-1883

Autores:
Secher AL, Ringholm L, Mathiesen ER

Institución/es participante/s en la investigación:
Rigshospitalet

Título original:
The Effect of Real-Time Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women With Diabetes: A Randomized Controlled Trial

Título en castellano:
Efectos de la Monitorización Continua de la Glucosa en las Embarazadas con Diabetes. Estudio Aleatorizado Controlado

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.53 páginas impresas en papel A4
Introducción
La diabetes pregestacional se asocia con complicaciones obstétricas, entre ellas neonatos grandes para la edad gestacional (GEG), parto pretérmino y morbilidad perinatal. Los recién nacidos GEG, a su vez, tienen más riesgo de presentar traumatismos durante el parto, taquipnea transitoria e hipoglucemia neonatal. Además, la diabetes materna aumenta la morbilidad en la descendencia, en años posteriores de la vida. El riesgo de hipoglucemia grave representa el principal obstáculo para lograr el control estricto de la glucemia; un estudio con mujeres con diabetes tipo 1 reveló un riesgo 5 veces más alto de hipoglcuemia grave durante las primeras etapas de la gestación, en comparación con el período pregestacional.
La monitorización continua de la glucosa (MCG) en tiempo real permite conocer los niveles de la glucosa en el espacio intersticial y aporta señales de alarma, tanto en la hiperglucemia como en la hipoglucemia. En un estudio en pacientes con diabetes tipo 1, la MCG redujo los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y el riesgo de hipoglucemia. Aunque la información en conjunto hace suponer que las mujeres con diabetes antes de la gestación podrían beneficiarse con la MCG en tiempo real, la experiencia para las embarazadas es limitada. En la presente investigación en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 se evaluaron precisamente los efectos de la MCG sobre el control de la glucemia y la evolución de la gestación.
Diseño de la investigación y métodos
Para el estudio danés, entre 2009 y 2011 fueron reclutadas mujeres con diabetes pregestacional, derivadas al Center for Pregnant Women with Diabetes, Rigshospitalet, antes de que completaran las 14 semanas de embarazo. En total, 123 mujeres con diabetes tipo 1 y 31 pacientes con diabetes tipo 2 aceptaron participar en la investigación. El 51% de ellas (n = 79) fue asignado a MCG, en tiempo real, en forma intermitente. Todas las pacientes recibieron la atención prenatal estándar (controles en las semanas 8, 12, 21, 27 y 33 de la gestación) y realizaron valoraciones de la glucemia 7 veces por día (antes y una hora y media después de cada comida y antes de ir a dormir); la dosis de insulina fue ajustada por las enfermas cada tres días; con supervisión por profesionales cada 15 días. Los objetivos de los controles ambulatorios de la glucemia fueron mantener valores de glucosa en sangre de 4.0 a 6.0 mmol/l antes de las comidas, entre 4.0 y 8.0 mmol/l, 1.5 horas después de la ingesta y de 6.0 a 8.0 mmol/l antes de ir a dormir. En presencia de valores preprandiales > 8.0 y > 10.0 mmol/l, las enfermas se inyectaron dosis adicionales de insulina; cuando tuvieron niveles de glucemia < 4.0 mmol/l consumieron alrededor de 20 g de hidratos de carbono. Los objetivos del tratamiento, en términos de la HbA1c, fueron los valores < 5.6% después de la semana 20. Se determinaron los valores de la presión arterial sistólica y diastólica y se controló la albuminuria; las dietas fueron controladas por nutricionistas. Las mujeres con índice de masa corporal < 30 kg/m2 recibieron la recomendación de aumentar entre 10 y 15 kg de peso durante el embarazo, en tanto que las pacientes con IMC > 30 kg/m2 debían, en lo posible, mantener el peso estable en la primera mitad de la gestación y aumentar sólo 5 kg de ahí en más. El 22% de las pacientes con diabetes tipo 1 utilizaba bombas de infusión de insulina. Se consideraron los episodios de hipoglucemia y de hipoglucemia grave (aquellos que motivaron la asistencia por otras personas o la inyección de glucagón). Veintisiete de las 30 pacientes hipertensas estaban medicadas con metildopa.
Las participantes fueron aleatoriamente asignadas a la MCG en tiempo real durante 6 días, en las semanas 8, 12, 21, 27 y 33 de la gestación o al control estándar, es decir sólo a 7 valoraciones de la glucemia por día (grupos A y B, respectivamente).
El criterio principal de valoración consistió en el porcentaje de neonatos GEG (peso al nacer igual o por encima de los valores del percentilo 90 para el sexo y la edad gestacional); la prevalencia de parto pretérmino (antes de la semana 37) o de hipoglucemia neonatal grave fue el criterio secundario combinado de valoración.
Las comparaciones estadísticas entre los grupos se realizaron con pruebas de Fisher o de chi al cuadrado (para las variables categóricas) y de la t o de la U de Mann-Whitney (para las variables continuas).

Resultados
Entre 2009 y 2011 fueron reclutadas 123 mujeres con diabetes tipo 1 y 31 pacientes con diabetes tipo 2, con una mediana de edad de 32 años. Los análisis finales se realizaron en 79 y 95 pacientes de los grupos A y B, respectivamente. Los niveles basales promedio de la HbA1c fueron de 6.7%, en tanto que el IMC previo a la gestación fue de 25 kg/m2 (18.4 a 52.7 kg/m2). La diabetes llevaba 11 años de evolución. Las características basales fueron semejantes en las mujeres asignadas a los grupos A y B, tanto en la totalidad de la cohorte como en la población estratificada según el tipo de diabetes.
Todas las participantes cumplieron los controles prenatales estipulados: en las semanas 8 (5 a 13); 12 (11 a 14); 21 (19 a 25); 27 (21 a 29) y 33 (32 a 35). La MCG, en general, se toleró bien; no se registraron efectos adversos graves. El 64% de las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 utilizaron la MCG según el protocolo.
Los niveles de la HbA1c, los valores de la glucemia y los episodios de hipoglucemia e hiperglucemia fueron similares en las pacientes de los grupos A y B, tanto en la totalidad de la cohorte como en el subgrupo de enfermas con diabetes tipo 1. Las pacientes presentaron cuatro episodios (0 a 14) de hipoglucemia leve por semana, sin diferencias entre los grupos. El porcentaje de enfermas con episodios de hipoglucemia grave, al menos una vez después del reclutamiento, también fue similar en ambos grupos (16% en los dos casos). El 63% de las 38 mujeres con diabetes tipo 1 fueron asignadas a la MCG; cuatro de ellas (11%) presentaron hipoglucemia grave durante el período de intervención en comparación con 11 (19%) entre las 59 pacientes del grupo control (p = 0.28). El 16% de las mujeres con diabetes tipo 1 (n = 19) presentaron 59 episodios de hipoglucemia grave y el 17% (n = 5) de las enfermas con diabetes tipo 2 tuvieron 15 eventos de hipoglucemia grave; las diferencias entre los grupos no fueron significativas. Las dosis de insulina fueron similares en los dos grupos.
Se registraron cinco abortos y 149 nacimientos de niños vivos. El porcentaje de neonatos GEG fue de 45% en el grupo A y de 34% en el grupo B (p = 0.19); tampoco se encontraron diferencias importantes entre los grupos en el criterio secundario de valoración, especificado de antemano: prevalencia de parto pretérmino o de hipoglucemia neonatal grave (29% y 22%, respectivamente; p = 0.36). Las restantes variables maternas y perinatales también fueron semejantes en ambos grupos. Los resultados fueron similares en las pacientes con diabetes tipo 1, asignadas al grupo A o al grupo B.
Conclusiones
En el presente estudio, la MCG en forma intermitente durante la gestación, en combinación con 7 determinaciones ambulatorias de la glucemia por día, no mejoró el control de la glucemia ni la evolución de la gestación, en pacientes con diabetes pregestacional; los resultados son desalentadores al considerar los beneficios asociados con la MCG en la población general de pacientes diabéticos. Sin embargo, coinciden con los referidos en un estudio previo en enfermos con diabetes bien controlada, en quienes la MCG no se asoció con ventajas metabólicas adicionales. Los autores destacan que aunque los dispositivos para la MCG se utilizan desde hace tiempo en su institución, algunos aspectos técnicos aún merecen mejorarse, especialmente en relación con las alarmas en el espectro de la hipoglucemia, las cuales pueden motivar una escasa adhesión al seguimiento.
El principal obstáculo para el control estricto de la glucemia en las embarazadas tiene que ver con el peligro de hipoglucemia grave, una complicación que ha sido referida en el 45% de las embarazadas con diabetes tipo 1. En el presente estudio, sin embargo, el porcentaje de mujeres que presentaron al menos un episodio de hipoglucemia grave fue similar en ambos grupos; incluso algunos de ellos tuvieron lugar sin ser precedidos por alarmas de los dispositivos para la MCG.
Los autores concluyen haciendo hincapié en que los hallazgos del presente estudio no avalan una mayor eficacia de la MCG en las embarazadas, respecto de los siete controles estándar de la glucemia por día; los resultados deberían motivar mayor atención a otros factores que también contribuyen al control de la glucemia, especialmente los aspectos nutricionales y el aumento de peso. Incluso así, los resultados no descartan que la MCG pueda ser particularmente útil en algunas embarazadas altamente seleccionadas.


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