Resúmenes amplios

DEFINICIÓN DE LAS DOSIS APROPIADAS DE LEVOTIROXINA EN EMBARAZADAS CON DIAGNÓSTICO RECIENTE DE HIPOTIROIDISMO


Buenos Aires, Argentina
Ante el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico durante el embarazo se propone la terapia con levotiroxina en dosis de 1.2 o 1.42 µg/kg/día, en función del nivel basal de tirotrofina. En mujeres con hipotiroidismo manifiesto se recomienda una dosis de 2.33 µg/kg/día.

Thyroid 23(11):1479-1483

Autores:
Abalovich M, Vázquez A, Gutiérrez S

Institución/es participante/s en la investigación:
Durand Hospital

Título original:
Adequate Levothyroxine Doses for the Treatment of Hypothyroidism Newly Discovered During Pregnancy

Título en castellano:
Dosis Adecuadas de Levotiroxina para el Tratamiento del Hipotiroidismo de Diagnóstico Reciente durante el Embarazo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.35 páginas impresas en papel A4
Introducción
El hipotiroidismo subclínico (HSC) durante el embarazo se ha relacionado con parto prematuro e hipertensión gestacional, entre otras complicaciones; sin embargo, en algunos estudios no se han demostrado efectos perjudiciales del HSC sobre la gestación o la descendencia. El tratamiento recomendado para el hipotiroidismo materno es la administración de levotiroxina (LT4); si bien aún es motivo de debate, esta estrategia en mujeres con HSC se ha asociado con mejor pronóstico del embarazo. En consecuencia, cuando el HSC se diagnostica durante la gestación, se ha recomendado la terapia con LT4 en mujeres con niveles de tirotrofina (TSH) mayores a 2.5 mIU/l, dados los potenciales beneficios, en especial en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa (ATPO) positivos.
En virtud de la necesidad de alcanzar el estado eutiroideo de forma precoz para evitar complicaciones del embarazo, se reconoce la importancia de una rápida adecuación de la dosis de LT4. No obstante, se dispone de escasa información acerca de la dosis inicial recomendable de esta hormona en mujeres con diagnóstico reciente de HSC durante el embarazo. El objetivo del presente ensayo consistió en determinar la dosis adecuada de LT4 para normalizar la concentración de TSH en estos casos.
Pacientes y métodos
Se efectuó una revisión de 361 historias clínicas de embarazadas con hipotiroidismo que habían sido evaluadas en un único centro por un período de 3 años. Se reconocieron 77 casos de diagnóstico de la enfermedad durante la gestación, correspondientes a 64 mujeres con HSC y a 13 pacientes con hipotiroidismo manifiesto. La HSC se definió ante la detección de niveles de TSH superiores a 2.5 mUI/l (primer trimestre) o 3 mUI/l (segundo o tercer trimestre), pero inferiores a 10 mUI/l, en el contexto de concentraciones normales de tiroxina libre. Se consideró hipotiroidismo manifiesto al reconocimiento de los niveles mencionados de TSH, en asociación con reducción de la tiroxina libre, o bien a cifras de TSH superiores a 10 mUI/l en forma independiente de la concentración de tiroxina. Las pacientes con HSC fueron divididas en dos subgrupos, en función de los niveles de TSH, en aquellas con concentraciones de 2.5 (o 3, en función del trimestre) a 4.2 mUI/l (límite superior normal), por un lado, o con niveles de entre 4.2 y 10 mUI/l. Todas las mujeres recibieron LT4 del modo más precoz posible; se consideró que la dosis fue adecuada cuando se alcanzaron niveles de TSH sérica de hasta 2.5 mUI/l en el primer trimestre o de hasta 3 mUI/l en etapas posteriores. Los datos reunidos se procesaron mediante pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
En 33 de las 64 mujeres con HSC y en 12 de las 13 pacientes con hipotiroidismo manifiesto se diagnóstico tiroiditis de Hashimoto mediante la detección de ATPO (n = 41) o por alteraciones ecográficas (n = 4). La prevalencia de ATPO positivos fue similar en los dos subgrupos de embarazadas con HSC; en las 33 mujeres con ATPO negativos, 17 casos se diagnosticaron en el segundo trimestre y otros 5, durante el tercer trimestre. No se reconocieron pacientes con hipotiroidismo secundario o atribuible a terapia con 131I o cirugía. Al momento de la prescripción de la LT4 no se advirtieron diferencias significativas en el peso corporal inicial en los distintos subgrupos. Se reconoció una diferencia estadísticamente significativa en la dosis apropiada de LT4 entre las mujeres con HSC (86.94 ± 25.21 µg/día, 1.31 ± 0.36 µg/kg/día), en comparación con la dosis adecuada en las embarazadas con hipotiroidismo manifiesto (147.08 ± 29.83 µg/día, 2.33 ± 0.59 µg/kg/día). Asimismo, las embarazadas con HSC y niveles iniciales de TSH entre 2.5 y 4.2 mUI/l se caracterizaron por un requerimiento de dosis de LT4 significativamente menor que la necesaria en las mujeres con TSH comprendida entre 4.2 y 10 mUI/ml (1.20 ± 0.39 contra 1.42 ± 0.31 µg/kg/día, en ese orden). Por el contrario, no se identificaron diferencias significativas en la dosis adecuada (expresada en µg/kg/día) entre los distintos trimestres del embarazo. El 89.06% de las pacientes con HSC alcanzaron la dosis apropiada de LT4 con la dosificación inicial; la proporción correspondiente se estimó en 76.92% para las embarazadas con hipotiroidismo manifiesto. Además, en el 84.37% de las pacientes con HSC se logró la dosis apropiada de LT4 en el mismo trimestre en el cual fueron evaluadas. La totalidad de las mujeres se encontraban eutiroideas al momento del parto. La prevalencia de eventos adversos maternos y perinatales se estimó en 14% (n = 9) en las pacientes con HSC y en 15.6% (n = 2) en las embarazadas con hipotiroidismo manifiesto. La complicación más frecuente fue la hipertensión gestacional. Asimismo, se reconocieron 2 casos de malformaciones congénitas en mujeres que alcanzaron un estado eutiroideo en el tercer trimestre. No se informaron muertes fetales o partos prematuros.
Discusión
Durante el primer trimestre, la madre constituye la única fuente de tiroxina para el feto. Del mismo modo, la secreción materna se considera el origen principal de esta hormona durante la primera mitad de la gestación, durante la cual se desarrollan las estructuras fundamentales del cerebro fetal. Por consiguiente, el hipotiroidismo manifiesto requiere tratamiento desde el momento del diagnóstico, para lograr el eutiroidismo materno en forma rápida. En el caso del HSC, se postula que la terapia puede mejorar el pronóstico materno y evitar las complicaciones obstétricas, si bien no se ha confirmado una optimización del desarrollo neurológico e intelectual en la descendencia.
La dosis recomendada de LT4 para el hipotiroidismo manifiesto se fundamenta en la opinión de expertos y alcanza hasta 150 µg/día (2 a 2.4 µg/kg/día). En relación con el HSC, se dispone de escasa información. En el presente ensayo, la dosis necesaria para lograr el estado eutiroideo en pacientes con diagnóstico de HSC durante el embarazo se calculó en aproximadamente 88 µg/día (1.3 µg/kg/día); esta dosis dependió de los valores basales de TSH, dado que las mujeres con valores de hasta 4.2 mUI/l requirieron una dosis significativamente menor que aquellas con concentraciones entre 4.2 y 10 mUI/l.
Un elevado porcentaje de las mujeres con HSC alcanzó el estado eutiroideo en el mismo trimestre en el cual se diagnosticó esta afección y cerca del 90% de las pacientes no requirió incrementos adicionales de la dosis de LT4. La eficacia del tratamiento en las mujeres con diagnóstico de hipotiroidismo durante el embarazo se fundamenta en la ausencia de diferencias significativas entre las dosis iniciales y finales de LT4. Se comprobó una prevalencia de hipertensión gestacional inferior a la informada en otras series de casos. Por otra parte, se confirmaron 2 casos de malformaciones congénitas en mujeres que alcanzaron el estado eutiroideo durante el tercer trimestre. En un ensayo previo se ha descrito una prevalencia de anomalías congénitas del 6% en mujeres con tratamiento adecuado en el primer trimestre. Por lo tanto, se estima que las malformaciones informadas en este estudio podrían no atribuirse a la terapia inapropiada; en este sentido, no se observaron eventos de partos prematuro o muerte fetal, que representan las complicaciones más frecuentes de la enfermedad.
Conclusiones
Ante el diagnóstico de HSC durante el embarazo se propone la terapia con LT4 en dosis de 1.2 µg/kg/día (TSH entre 2.5 y 4.2 mUI/l) o 1.42 µg/kg/día (TSH entre 4.2 y 10 mUI/l), mientras que, en mujeres con hipotiroidismo manifiesto, se recomienda una dosis de 2.33 µg/kg/día. Esta dosificación permite alcanzar en forma rápida el estado eutiroideo, con reducción del riesgo obstétrico secundario al tratamiento inapropiado.


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