RIESGO CARDIOVASCULAR CON DISTINTOS REGÍMENES HIPOGLUCEMIANTES EN PACIENTES OBESOS CON DIABETES TIPO 2 Y RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO

Copenhague, Dinamarca En comparación con la monoterapia con insulina, la monoterapia con metformina se asoció con un riesgo inferior de eventos cardiovasculares y de mortalidad global en pacientes obesos con diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular aumentado.

Diabetes Care 36(11):3746-3753

Autores:
Ali Ghotbi Adam

Institución/es participante/s en la investigación:
Copenhagen University Hospital Bispebjerg

Título original:
Association of Hypoglycemic Treatment Regimens With Cardiovascular Outcomes in Overweight and Obese Subjects With Type 2 Diabetes: A Substudy of the SCOUT Trial

Título en castellano:
Asociación entre los Regímenes de Tratamiento Hipoglucemiante con la Evolución Cardiovascular en Personas con Sobrepeso y Obesidad y Diabetes Tipo 2: Un Subestudio del Ensayo SCOUT

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.38 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Diabetología  Atención Primaria  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Nutrición  Salud Pública

Introducción
La prevalencia de diabetes tipo 2 (DBT2), sobrepeso y obesidad está en aumento en todo el mundo, con el consiguiente impacto sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Las personas con DBT2 tienen un riesgo 2 a 3 veces más alto de mortalidad por ECV en comparación con aquellas sin esta enfermedad. Pocos estudios aleatorizados evaluaron el impacto de diferentes tratamientos hipoglucemiantes sobre los eventos cardiovasculares y la mortalidad por causa cardiovascular, y no queda claro el efecto específico de los diferentes agentes hipoglucemiantes sobre la enfermedad macrovascular y la mortalidad total. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación de los tratamientos hipoglucemiantes sobre los eventos adversos cardiovasculares y la mortalidad en una gran población de pacientes con DBT2, sobrepeso y obesidad y aumento del riesgo cardiovascular.
Métodos
Se analizaron los datos de pacientes con sobrepeso, obesidad y DBT2 participantes del ensayo Sibutramine Cardiovascular Outcomes (SCOUT). El estudio SCOUT fue de tipo aleatorizado, a doble ciego, controlado por placebo y multicéntrico (300 centros en 16 países en todo el mundo). Los participantes fueron personas de 55 años o más, con un índice de masa corporal (IMC) de 27 a 45 kg/m² (también fueron elegibles aquellos con un IMC de por lo menos 25 kg/m² pero inferior a 27 kg/m² y tuvieran una circunferencia de cintura de por lo menos 102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres); antecedentes de ECV, como infarto agudo de miocardio (IAM), revascularización coronaria, enfermedad aterosclerótica probada como enfermedad arterial periférica oclusiva o accidente cerebrovascular (ACV) o DBT2 con un factor de riesgo adicional de ECV (hipertensión, hiperlipidemia, hábito de fumar, nefropatía diabética).
Los participantes fueron divididos al azar para recibir intervenciones en su estilo de vida y tratamiento con sibutramina o placebo en una relación 1:1. Se realizó examen físico completo al inicio y en cada consulta de seguimiento donde se recolectó información sobre el peso, los signos vitales, los parámetros bioquímicos y hematológicos. En este análisis se evaluó la cohorte de pacientes con DBT2 bajo tratamiento hipoglucemiante. Se evaluaron los riesgos relativos de aparición de eventos cardiovasculares como IAM no mortal, ACV no fatal, reanimación luego de un paro cardíaco o muerte por causa cardiovascular luego de la aleatorización (criterio principal de valoración).
La población se agrupó según el uso de las siguientes terapias hipoglucemiantes: monoterapia con insulina, monoterapia con metformina, monoterapia con sulfonilureas, dieta solamente, sulfonilureas más insulina, sulfonilureas más metformina, sulfonilureas más metformina más insulina y otros agentes como tiazolidindionas. La monoterapia con insulina se utilizó como referencia para el análisis comparativo.
Las variables continuas se presentaron como media ± desviación estándar y las variables discretas como porcentajes. Se generaron las curvas de tiempo hasta el evento no ajustadas por el método de Kaplan-Meier. Se utilizaron modelos de regresión de riesgo proporcional de Cox para evaluar el impacto del tratamiento hipoglucemiante sobre el criterio principal de valoración y la mortalidad total, con el cálculo de los hazard ratio (HR) y los intervalos de confianza del 95% (IC).
Resultados
Se incluyeron en el estudio 8 192 (84%) pacientes con DBT2 preexistente que contaban con datos sobre los tratamientos hipoglucemiantes previos. El 96% de los participantes eran de raza blanca, el 55% de sexo masculino, la media de la edad fue de 63.2 años y la media del IMC de 34.8kg/m². Más del 75% de los pacientes tenían antecedentes de ECV, y aproximadamente el 34%, antecedentes de revascularización; el 56% fumaba o había fumado. Las personas tratadas con insulina o diversos agentes hipoglucemiantes tenían niveles más elevados de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) y mayor tiempo de evolución de la DBT2 en comparación con las que recibieron dieta solamente o monoterapia con metformina.
Se observaron 905 eventos cardiovasculares (11%). La edad, la insuficiencia cardíaca crónica, la frecuencia cardíaca basal, la hipertensión arterial, los niveles basales de HbA_1c y el sexo masculino se asociaron con un riesgo aumentado de eventos (p < 0.005). La monoterapia con metformina (HR 0.74; IC 95%: 0.57 a 0.95; p = 0.02) y la dieta solamente (HR 0.65; IC 955: 0.48 a 0.87; p = 0.004) se asociaron con tasas inferiores de eventos en comparación con la monoterapia con insulina. La combinación de metformina más sulfonilureas se relacionó de modo no significativo con tasas inferiores de eventos (HR ajustado 0.81; IC 95%: 0.64 a 1.015; p = 0.07).
Durante el seguimiento fallecieron 708 personas. Sólo la monoterapia con metformina (HR 0.73; IC 95%: 0.54 a 1; p < 0.05) se asoció con una menor mortalidad. Tanto las terapias combinadas con metformina y sulfonilureas (HR 0.90; IC 95%: 0.69 a 1.17; p = 0.44), otras monoterapias o terapias combinadas no mostraron asociación con la mortalidad global.
Se encontró una tendencia leve hacia la asociación entre la terapia combinada con metformina, sulfonilureas e insulina y una mortalidad total más baja (HR 0.57; IC 95%: 0.30 a 1.08; p = 0.08). Luego del ajuste por los cambios en el IMC durante el seguimiento, la monoterapia con metformina y la dieta solamente mantuvieron la asociación con tasas inferiores de eventos cardiovasculares y mortalidad global en comparación con la monoterapia con insulina.
Discusión y conclusión
Comentan los autores que los resultados de su investigación demuestran que en los pacientes con DBT2 y alto riesgo cardiovascular sometidos a tratamiento para bajar de peso, la dieta sola y la monoterapia con metformina se asociaron con tasas inferiores de eventos cardiovasculares en comparación con la monoterapia con insulina. La monoterapia con metformina también se asoció con una menor mortalidad. Estos hallazgos confirman las pruebas acerca de los beneficios de la metformina sobre la mortalidad global obtenidas a partir de estudios de observación y análisis post hoc de ensayos aleatorizados. Además, se encontraron efectos neutros (ni daños ni beneficios) con la monoterapia con sulfonilureas o el tratamiento combinado en comparación con la monoterapia con insulina. Debido a que muchos pacientes con DBT2 reciben terapia combinada con metformina y sulfonilureas para mejorar el control glucémico, el hallazgo de que la combinación no produce resultados adversos en un grupo de alto riesgo cardiovascular es de importancia clínica. Tampoco hubo una asociación deletérea de la monoterapia con sulfonilureas en comparación con la insulina, lo que cobra importancia dados los datos controvertidos publicados previamente acerca de un aumento en la mortalidad por causa cardiovascular asociado con las sulfonilureas.
En investigaciones previas se documentó la asociación entre la duración de la DBT2 con un incremento en el riesgo cardiovascular y la mortalidad; pero en el presente ensayo, la duración de la diabetes no se asoció con los eventos cardiovasculares o la mortalidad total.
La principal fortaleza del estudio SCOUT es que aporta datos de un gran número de pacientes obesos con DBT2 y riesgo cardiovascular aumentado.
En conclusión de los autores, en comparación con la monoterapia con insulina, la monoterapia con metformina se asoció con un riesgo inferior de eventos cardiovasculares en pacientes obesos con DBT2 y riesgo cardiovascular aumentado. Además, la monoterapia con metformina se asoció con una menor incidencia de mortalidad total en comparación con la monoterapia con insulina. Estos hallazgos son congruentes con investigaciones previas. Los datos obtenidos avalan la seguridad y beneficios de la metformina sobre el riesgo cardiovascular. Por otro lado, los resultados de esta investigación no avalan los datos previos acerca de un probable riesgo cardiovascular aumentado asociado con el uso de sulfonilureas.