Introducción

En el estudio NAGOYA HEART Study (NHS), los autores encontraron que el bloqueante de los receptores de angiotensina II (BRA), valsartán, y el bloqueante de los canales de calcio (BCC), amlodipina, tuvieron efectos similares en cuanto a la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) en los pacientes japoneses con diabetes e hipertensión arterial. En este artículo se presenta un subanálisis del NHS que evaluó los efectos protectores cardiovasculares de ambos fármacos en presencia de enfermedad cardiovascular previa o sin ella al inicio.

Métodos

El NHS fue un estudio prospectivo, aleatorizado, de tipo abierto que incorporó 1 150 personas de entre 30 y 75 años con hipertensión arterial e intolerancia a la glucosa (diabetes mellitus tipo 2 o alteración en la prueba de tolerancia oral a la glucosa), y se realizó en Japón entre octubre de 2004 y enero de 2009. Se definió hipertensión arterial como la presión arterial de 140/90 mm Hg o más o el recibir tratamiento antihipertensivo. La diabetes mellitus tipo 2 se definió como los niveles de glucosa en plasma de 7 mmol/l o más en ayunas, los niveles de 11.1 mmol/l fuera del ayuno o 2 horas después de una carga de glucosa de 75 g en la prueba de tolerancia oral a la glucosa, o bien el recibir terapia hipolipemiante. Se consideró intolerancia a la glucosa a los niveles plasmáticos de glucosa < 7 mmol/l en ayunas y de 7.8 a 11 mmol/l dos horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa. Los criterios de exclusión fueron los antecedentes de ECV en los 6 meses anteriores, la ingesta de BCC por angina de pecho, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%, la hipertensión arterial grave o secundaria (200/110 mm Hg o más) y los niveles séricos de creatinina > 221 mmol/l. El criterio principal de valoración fue la combinación de los siguientes eventos cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV), internaciones debido a insuficiencia cardíaca, revascularización coronaria o muerte cardíaca súbita. La evaluación de los eventos adversos fue realizada por un comité independiente que desconocía los tratamientos asignados. Los participantes se dividieron al azar para recibir valsartán en dosis de 80 mg/día o amlodipina en dosis de 5 mg/día; la dosis se duplicó luego de 4 semanas si no se conseguía el objetivo de presión arterial establecido en 130/80 mm Hg o menos. El control de la glucemia se realizó según las normas de tratamiento de la Japan Diabetes Society. Para este análisis de subgrupos la población en estudio se dividió en 2 grupos según la presencia o ausencia de antecedentes de ECV al inicio.

Los datos se analizaron sobre la base del principio de intención de tratar. La incidencia acumulada de eventos cardiovasculares se estimó por el método de Kaplan-Meier. Se calcularon los hazard ratios (HR) crudos, con los intervalos de confianza del 95% (IC) por el modelo de riesgo proporcional de Cox.

Resultados

De los 1 150 participantes, 818 no presentaron antecedentes de ECV y de ellos, 417 recibieron valsartán y 401 amlodipina; 332 tuvieron ECV previa, de los cuales 158 se trataron con valsartán y 174 con amlodipina. La mediana del seguimiento fue de 3.2 años y en total 1 116 personas (97%) completaron el estudio. En cuanto a las características basales, los individuos sin antecedentes de ECV tuvieron menor edad y hubo un mayor porcentaje de mujeres en comparación con los que presentaron ECV previa. Las características basales entre los grupos de valsartán y amlodipina no difirieron entre los pacientes con antecedentes de ECV o sin ella. Si bien al inicio la media de la presión arterial fue significativamente superior en los participantes sin antecedentes de ECV, no se encontraron diferencias significativas en los valores durante el seguimiento en los 4 grupos (valsartán y amlodipina con antecedentes de ECV o sin ella). A los 42 meses, la media de la presión arterial se redujo a 132.4 ± 14.3/75.1 ± 7.9 mm Hg con el tratamiento con valsartán y a 131.6 ± 14.1/74.8 ± 9.2 mm Hg con la amlodipina, en las personas sin antecedentes de ECV; mientras que las cifras respectivas los sujetos con ECV previa fueron de 131.3 ± 16.5/73 ± 10.9 mm Hg y 130.9 ± 12.7/72.3 ± 8.6 mm Hg, en el mismo orden.

El criterio principal de valoración de eventos cardiovasculares combinados fue 3.5 veces superior en los pacientes con antecedentes de ECV en comparación con los que no los presentaron (64.1 contra 17.9/1 000 personas/año). Los grupos de valsartán y amlodipina tuvieron una incidencia similar del criterio principal de valoración combinado, tanto en los participantes con antecedentes de ECV (HR 0.79, IC 95% 0.48 a 1.31) como en los que no los presentaron (HR 1.35, IC 95% 0.76 a 2.40). La interacción entre los grupos de tratamiento y el antecedente de ECV o su ausencia no fue significativa. Cuando se analizó la incidencia de cada componente del criterio principal de valoración combinado, la internación debido a empeoramiento de la insuficiencia cardíaca se produjo solamente en el grupo de amlodipina en las personas sin antecedentes de ECV. En los pacientes con antecedentes de ECV, el grupo de valsartán mostró una incidencia inferior de insuficiencia cardíaca en comparación con el grupo de amlodipina, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. La incidencia de revascularización coronaria fue superior en el grupo de valsartán respecto del de amlodipina en los pacientes sin antecedentes de ECV, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.067). En las personas con antecedentes de ECV, ambos tratamientos mostraron una incidencia similar de revascularización coronaria (p = 0.65). La interacción entre los grupos de tratamiento y la presencia de ECV previa en cuanto a la incidencia de revascularización coronaria no fue estadísticamente significativa (p para la interacción = 0.068). La incidencia de ACV no fue diferente entre ambos grupos terapéuticos en los individuos sin antecedentes de ECV (HR 1.52, IC 95% 0.59 a 3.91, p = 0.39). En los participantes con antecedentes de ECV, el valsartán produjo una incidencia inferior de ACV (HR 0.24, IC 95% 0.05 a 1.11) en comparación con la amlodipina, pero la diferencia no fue significativa (p = 0.068). La interacción entre los grupos terapéuticos y la presencia de ECV en cuanto a la incidencia de ACV fue estadísticamente significativa (p = 0.046) (Tabla 1). 

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su investigación demostraron que la incidencia del criterio principal de valoración de eventos cardiovasculares combinados en las personas con hipertensión arterial y diabetes más antecedentes de ECV fue 3.5 veces superior en comparación con aquellas sin ECV previa, aunque la media de la presión arterial al inicio fue inferior en las primeras. La incidencia de eventos cardiovasculares combinados no fue diferente entre ambos grupos terapéuticos, independientemente de la presencia de ECV previa. En el análisis de cada componente por separado, el grupo de amlodipina produjo una menor incidencia de revascularización coronaria en los individuos sin antecedentes de ECV, mientras que en el grupo de valsartán hubo una incidencia inferior de ACV en las personas con antecedentes de ECV. La internación debido a insuficiencia cardíaca se observó solamente en el grupo de amlodipina en los pacientes con antecedentes de ECV. En investigaciones previas no se encontraron diferencias en la incidencia de criterios combinados de valoración de eventos cardiovasculares en los grupos de tratamientos con BRA o BCC en los pacientes hipertensos con antecedentes de ECV o sin ellos. Si bien los individuos incluidos en el presente estudio fueron japoneses y tuvieron intolerancia a la glucosa, los resultados obtenidos concuerdan con los publicados con anterioridad. Tomados en conjunto, los resultados indican que los BRA y los BCC tienen efectos protectores similares en la incidencia de eventos cardiovasculares combinados, independientemente de la presencia de antecedentes de ECV y de intolerancia a la glucosa, aun en pacientes japoneses que demostraron una mayor incidencia de ACV y menor incidencia de enfermedad coronaria en comparación con las personas de raza blanca. En las personas con antecedentes de ECV, los BRA produjeron una menor incidencia de ACV en comparación con los BCC, lo cual concuerda con los hallazgos de ensayos previos. Esto indica que los BRA pueden desempeñar un papel protector superior para el ACV en comparación con los BCC en pacientes hipertensos con antecedentes de ECV. En una investigación anterior, los BCC produjeron una menor incidencia de ACV en los individuos sin antecedentes de ACV, lo cual contrasta con el presente estudio en el cual ambos tratamientos mostraron una incidencia similar de ACV en las personas sin antecedentes de ECV. La discrepancia puede deberse al control de la presión arterial que en la investigación previa mencionada fue mejor con el tratamiento con BCC, mientras que en este ensayo fue similar con ambas terapias. Estos resultados indican que el control de la presión arterial, y no el tipo de fármaco, es esencial para disminuir la incidencia de ECV en las personas sin antecedentes de ECV. En este estudio, la amlodipina produjo una menor incidencia de revascularización coronaria que el valsartán en los pacientes sin antecedentes de ECV, efecto que podría deberse a que los BCC son vasodilatadores coronarios y aumentan el flujo coronario.

Como limitaciones de esta investigación se señala que se trata de un análisis post hoc, la posibilidad de un sesgo en la comunicación de los eventos cardiovasculares y la incorporación solamente de personas japonesas, lo cual impide la generalización de los resultados.

En conclusión, los tratamientos con un BRA como el valsartán y un BCC como la amlodipina produjeron efectos protectores similares en cuanto a los eventos cardiovasculares, independientemente de la presencia de antecedentes de ECV. En cuanto al ACV, el valsartán mostró mayores efectos protectores en comparación con la amlodipina en los pacientes japoneses con hipertensión arterial, diabetes y antecedentes de ECV.