Introducción

La pancreatitis crónica y la fibrosis quística, asociadas con pérdida parenquimatosa, la obstrucción del conducto pancreático, la menor estimulación del páncreas, tal como sucede en los pacientes con enfermedad celíaca, y la inactivación de las enzimas pancreáticas –por ejemplo, en el síndrome de Zollinger-Ellison–, son algunas de las causas de insuficiencia pancreática exocrina (IPE). Las resecciones pancreáticas y gastrointestinales también ocasionan IPE. La mayoría de los enfermos con pancreatitis crónica presenta, tarde o temprano, IPE; se estima que la mitad de los pacientes con pancreatitis crónica de etiología alcohólica tiene IPE luego de 12 años, en promedio, después del comienzo de la enfermedad. El dolor abdominal, la esteatorrea, la desnutrición y la pérdida de peso son las consecuencias principales de la IPE. La deficiencia de micronutrientes y de vitaminas liposolubles se asocia con morbilidad grave. Se estima que los índices de mortalidad en los enfermos con IPE son 4 a 5 veces más altos, respecto de la población general, similar en edad y sexo.

Diagnóstico de la IPE

La evaluación funcional puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico de IPE; los estudios funcionales están especialmente indicados en los enfermos con trastornos pancreáticos conocidos y en los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal, de modo tal de indicar la terapia de reemplazo enzimático (TRE) y monitorizar su eficacia.

La cuantificación del coeficiente de absorción de grasas (CAG) es la prueba diagnóstica estándar; sin embargo, el procedimiento tiene desventajas importantes en términos de la aplicabilidad clínica. De hecho, los enfermos deben ingerir una dieta con 100 g de grasa durante 5 días consecutivos y recolectar toda la materia fecal de los últimos 3 días, algo difícil de lograr. Además, en el laboratorio, la manipulación de las muestras es particularmente difícil.

La prueba de triglicéridos mixtos marcados en aire exhalado (¹³C-MTG) representa una alternativa válida al estudio mencionado con anterioridad. La cantidad de ¹³CO₂ liberada en aire exhalado refleja, indirectamente, la función del páncreas exocrino; las determinaciones pueden realizarse por medio de espectrometría de masa o análisis infrarrojo. Según un protocolo, el estudio consiste en la administración de 250 mg de ¹³C-MTG en combinación con 16 g de grasa; se obtienen muestras de aire exhalado antes y hasta 6 horas después de la ingesta. En un trabajo, este procedimiento se asoció con sensibilidad superior al 90% para el diagnóstico de la IPE. La prueba permite, también, monitorizar la respuesta a la TRE.

Sin embargo, tanto la cuantificación del CAG como la ¹³C-MTG no son aplicables en todos los ámbitos clínicos. Los enfermos con ciertos antecedentes clínicos –por ejemplo, pancreatitis necrotizante grave, cirugía pancreática y gastrointestinal y cáncer de la cabeza del páncreas– tienen riesgo alto de presentar IPE, de modo tal que pueden ser tratados sin realizar pruebas diagnósticas especiales. En los pacientes con pancreatitis crónica avanzada se comprobó una correlación entre la función y la morfología del órgano; de hecho, la mayoría de los enfermos con calcificaciones pancreáticas y dilatación del conducto pancreático principal tiene IPE.

Tratamiento de la IPE

El objetivo de la TRE reside en aliviar los síntomas y mejorar el estado nutricional. El tratamiento está indicado en los pacientes que presentan pérdida de peso, en los enfermos con pérdida de grasa en materia fecal de más de 15 g, en el contexto de una dieta con 100 g diarios de grasa, y en aquellos con síntomas atribuibles a la esteatorrea. En cambio, el tratamiento en los sujetos asintomáticos con excreción de menos de 15 g de grasa por día es discutido. Sin embargo, un estudio reciente refirió mejoras significativas de los niveles séricos de vitaminas liposolubles, prealbúmina y ferritina, incluso en los pacientes con esteatorrea < 15 g diarios, luego de la TRE.

Modificaciones nutricionales en los pacientes con IPE

En general, en estos enfermos, el primer paso consiste en indicar dietas con menos de 20 g de grasa por día; sin embargo, esta estrategia se asocia con ingesta insuficiente de vitaminas liposolubles. Además, se ha observado que la presencia de triglicéridos en el intestino contribuye a preservar la actividad de la lipasa pancreática. Un estudio realizado en perros demostró que la digestión y la absorción de grasas son más altas en presencia de contenidos elevados de grasa en la dieta y la TRE, en comparación con las dietas reducidas en grasas, de modo tal que la restricción nutricional de grasas ha dejado de ser una medida esencial en el tratamiento de los pacientes con IPE.

Estos enfermos deben ingerir poca cantidad de alimentos a intervalos cortos y evitar consumir aquellos productos difíciles de digerir. La dieta rica en fibra parece aumentar la secreción de la lipasa pancreática, pero también induciría la reducción de su actividad en un 50%. Los triglicéridos de cadena intermedia, que se absorben directamente en la mucosa del intestino, pueden ser útiles para el aporte adicional de calorías en los sujetos con pérdida de peso y para reducir la esteatorrea en aquellos con escasa respuesta a la TRE. Algunos enfermos requieren el aporte de vitaminas liposolubles.

TRE

La secreción de enzimas pancreáticas aumenta hasta 6 veces luego de la ingesta; la secreción máxima se produce entre los 20 y 60 minutos posprandiales. Aunque posteriormente se produce un descenso gradual en la liberación enzimática, ésta persiste alta, durante 3 a 4 horas.

Aunque la TRE debe simular el patrón fisiológico de secreción, ninguno de los preparados disponibles en la actualidad libera más de 360 000 UI de lipasa activa en la luz duodenal, tal como ocurre en condiciones fisiológicas. Incluso así, y dada la presencia de lipasa gástrica y la función pancreática residual, en la mayoría de los enfermos con IPE, los preparados comerciales de enzimas son útiles para mejorar la digestión y la absorción de grasas. La esteatorrea se evita con el aporte de preparados que liberen, al menos, 30 000 UI de lipasa activa en la luz del duodeno, un objetivo que se logra con la ingesta de microesferas con cubierta entérica, en simultáneo o inmediatamente después de las comidas. 

Las microesferas con cubierta entérica incluyen una cantidad elevada de lipasa, evitan la inactivación de la lipasa por acción del ácido gástrico y aseguran su pasaje gástrico, junto con el de los alimentos. Diversos estudios en pacientes con fibrosis quística y con pancreatitis crónica confirmaron la eficacia de estos preparados, mediante la prueba de ¹³C-MTG y la cuantificación del CAG.

A pesar de la elevada eficacia de los preparados enzimáticos disponibles en la actualidad, en aproximadamente la mitad de los enfermos, la digestión de las grasas no se normaliza. La falta de adhesión al tratamiento, las dosis inadecuadas, el pH ácido intestinal y el sobrecrecimiento bacteriano intestinal son algunos de los factores que contribuyen a la ineficacia de la terapia. Los enfermos deben comprender la importancia del tratamiento y cumplir correctamente el esquema de administración. La dosis mínima de TRE requerida por comida es de 40 000 a 50 000 unidades de lipasa.

La secreción anormalmente baja de bicarbonato en los enfermos con IPE reduce el efecto buffer en el intestino proximal. El pH por debajo de 4 se asocia con la inactivación irreversible de la lipasa endógena y exógena y con la precipitación de sales biliares, fenómenos que participan en los trastornos de la nutrición. Las enzimas pancreáticas administradas en comprimidos con cubierta entérica se liberan a pH > 5, una situación que ocurre en los segmentos distales del intestino delgado, de modo tal que la eficacia de la terapia se reduce. Asimismo, se estima que hasta el 40% de los enfermos con IPE tiene sobrecrecimiento bacteriano intestinal.

La TRE adecuada consiste en la administración de por lo menos 40 000 a 50 000 unidades de lipasa por comida y de 20 000 a 25 000 unidades en los refrigerios. En algunos enfermos, la supresión de la secreción ácida gástrica puede ser de ayuda. Al menos 2 estudios en pacientes con fibrosis quística sugirieron que los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H₂  aumentan la eficacia de la terapia sustitutiva. La respuesta al tratamiento, por lo general, se determina clínicamente, en función del aumento de peso o la ausencia de pérdida de peso, y de la mejoría de los síntomas relacionados con la esteatorrea. Sin embargo, actualmente se considera que los parámetros clínicos no son suficientes y que se necesitan pruebas objetivas (cuantificación del CAG y ¹³C-MTG).

La mayoría de los pacientes sometidos a gastrectomía total o parcial o a duodenopancreatectomía presenta IPE; la menor liberación de colecistoquinina es uno de los factores involucrados en este trastorno. Sin embargo, sólo unos pocos estudios evaluaron la eficacia de la TRE; en consecuencia, el preparado óptimo en estos casos no se conoce. Incluso así, se comprobó que las microesferas con cubierta entérica se asocian con mayor aumento de peso corporal, en comparación con los preparados sin cubierta, en los enfermos que fueron sometidos a duodenopancreatectomía. El experto concluye que, en general, la IPE posterior a la cirugía gástrica o intestinal debe abordarse de la misma manera que la IPE asociada con pancreatitis crónica.