Introducción

Aunque la aterosclerosis constituye en sí misma una afección relativamente benigna que progresa con el envejecimiento, suele complicarse con trombosis aguda, desencadenada por la ruptura o la erosión de las placas de ateroma. Esta complicación depende de la morfología y composición de las placas, así como de la inflamación. Los beneficios cardiovasculares vinculados con la administración de estatinas se atribuyen al incremento de la estabilidad de las placas, determinada por el tamaño del centro lipídico, el grosor de la cubierta fibrosa y la actividad inflamatoria

Las imágenes por resonancia magnética (RM) de alta resolución han permitido definir con precisión la composición de las placas de ateroma; este método ha sido validado por medio del análisis histológico de las lesiones, por lo cual se postula que la RM de las carótidas representa una técnica precisa para evaluar el contenido de estas lesiones.

La administración de estatinas induce la disminución de la concentración del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y del contenido de lípidos de las placas de ateroma. No obstante, no se ha definido el momento en el cual se producen estos cambios favorables en el marco de la reducción intensificada de los valores de LDLc en los seres humanos.

En el estudio prospectivo Rosuvastatin Evaluation of Atherosclerotic Chinese Patients (REACH) se propuso comprobar la hipótesis de que las estatinas inducen un rápido descenso del contenido de lípidos de las placas de ateroma, cuantificado por medio de la RM.

Pacientes y métodos

El estudio REACH se llevó a cabo a lo largo de tres años en un hospital de Pekín. Participaron individuos de entre 18 y 75 años con estenosis de la carótida del 16% al 69%, de acuerdo con los resultados de una ecografía, un espesor máximo de la pared no menor de 3 mm y con cubierta fibrosa intacta. Los pacientes debían tener niveles de LDLc comprendidos entre 100 y 250 mg/dl, con trigliceridemia inferior a 353 mg/dl. Se excluyeron los sujetos con hipertensión arterial no controlada, cardiopatía grave, enfermedad arterial periférica, disfunción renal o hepática, hiperglucemia no controlada, antecedentes de hipercolesterolemia familiar o uso de hipolipemiantes.

Se indicó a los participantes un tratamiento inicial con 10 mg/día de rosuvastatina, con potenciales ajustes mensuales de la dosis de acuerdo con las normativas locales para la prevención y la terapia de las dislipidemias. En función de esas recomendaciones, en presencia de niveles de LDLc ≥ 80 mg/dl o de concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) < 40 mg/dl, la dosis se rosuvastatina se duplicó. En cambio, se redujo a 5 mg diarios cuando los niveles de LDLc disminuyeron por debajo de 50 mg/dl. La dosis administrada en la cuarta semana se mantuvo durante los 24 meses de seguimiento.

Se efectuaron controles en períodos predeterminados, que incluyeron la realización de RM de las carótidas al comienzo del protocolo y a los 3, 12 y 24 meses. Por medio de protocolos estandarizados se cuantificaron el área parietal, el porcentaje de volumen de la pared (PVP) y el núcleo necrótico rico en lípidos (NNRL). Esta última variable se estimó de modo automático mediante la aplicación de criterios validados por histología y en estudios previos de evaluación por RM.

Se definió como criterio principal de valoración al contenido de lípidos de las placas, estimado como el volumen absoluto del NNRL y su proporción porcentual en relación con el volumen parietal. Se consideró al PVP como un criterio secundario de valoración. Los datos obtenidos se procesaron con métodos estadísticos específicos.

Resultados

La media de edad de los 32 pacientes que completaron el protocolo fue de 61 años, con un promedio de índice de masa corporal de 24.5 kg/m². El 78% de los enfermos era de sexo masculino. La prevalencia respectiva de hipertensión arterial, diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y tabaquismo en el grupo de estudio era de 78%, 31%, 9%, 31% y 9.4%.

La dosis promedio de rosuvastatina a partir de la cuarta semana de seguimiento era de 11 mg/día. Después de tres meses de tratamiento, los valores de LDLc se redujeron de modo significativo (47%; p < 0.001), con una tendencia al aumento de los de HDLc (4%; p = 0.084). La trigliceridemia disminuyó alrededor del 27% (p < 0.001). Se destaca que, en ese período, el volumen del NNRL disminuyó en niveles estadísticamente significativos; para un valor inicial de 111.5 ± 104.2 mm³, esta variable se cuantificó en 103.6 ± 95.8 mm³ a los tres meses (descenso de 7.9 mm³, equivalentes al 7.3%). La proporción porcentual del NNRL también disminuyó de forma significativa (p = 0.02).

Se agrega que el volumen del NNRL continuó descendiendo en forma moderada después de los tres meses, hasta los 12 y 24 meses. No obstante, los valores registrados al año no difirieron significativamente de los informados a los tres meses; de igual modo, no se reconocieron diferencias relevantes entre los niveles cuantificados al año y a los 24 meses. La reducción de la proporción porcentual del NNRL siguió un patrón similar.

Aunque se comprobó una disminución del valor absoluto y de la proporción porcentual del NNRL en el 68.8% y el 62.5% de los participantes, en ese orden, en ninguno de los enfermos se demostró depleción completa del contenido de lípidos de la placa a lo largo de los 24 meses de seguimiento. La magnitud del descenso del volumen del NNRL se correlacionó con el volumen basal de estas lesiones (r = -0.53; p = 0.002).

Durante los 24 meses de terapia con rosuvastatina, el PVP y el volumen total de la pared disminuyeron levemente, en tanto que el volumen de la luz de los vasos se incrementó de modo no significativo. No obstante, la reducción del volumen total de la pared se correlacionó de forma estadísticamente significativa con la disminución del volumen del NNRL a los tres (r = 0.42; p = 0.039), 12 (r = 0.44; p = 0.027) y 24 meses (r = 0.45; p = 0.024). La reducción del PVP a los 24 meses se correlacionó además con la atenuación del volumen del NNRL (r = 0.40; p = 0.005).

Discusión

Se reconoce que los determinantes principales de la ruptura de las placas son su composición celular y de lípidos, así como la inflamación asociada; asimismo, ciertos parámetros específicos de las placas se correlacionan con su tendencia a la desorganización, como el alto contenido en lípidos y macrófagos. Estas variables de alto riesgo constituyen potenciales blancos terapéuticos y marcadores de la estabilidad de estas lesiones. En función de los datos disponibles, se postula que la terapia intensificada con estatinas puede asociarse con la estabilización precoz de las placas por medio de la reducción de la inflamación arterial y la disminución de su contenido de lípidos. En el presente ensayo, las cantidades absoluta y relativa de lípidos, estimadas por medio del NNRL cuantificado por RM, disminuyó de forma acentuada después de tres meses de tratamiento con dosis moderadas de rosuvastatina, en el contexto de una reducción de los valores de LDLc del 47%. En consecuencia, los resultados del presente estudio in vivo parecen confirmar las conclusiones de los ensayos experimentales previos. En conjunto, la información disponible sugiere que las estatinas inducen una rápida estabilización de las placas de ateroma.

A diferencia del protocolo Carotid Plaque Composition, en la investigación actual no se comprobó depleción absoluta de los lípidos en las placas de ateroma en ningún enfermo. Se postula que esta diferencia es atribuible a las características basales de los participantes (pacientes de origen chino o de raza blanca) y a las discrepancias en el área de NNRL entre los sujetos de ambas poblaciones con enfermedad carotídea sintomática.

La posibilidad de identificar la evolución de las placas de ateroma con un método de diagnóstico no invasivo y sin exposición a radiación ionizante constituye una ventaja destacada de la RM, la cual, a su vez, se caracteriza por ofrecer resultados reproducibles. Se acota que, en el presente ensayo, las placas con mayor NNRL fueron las que se modificaron de forma más favorable con la terapia con rosuvastatina.

Conclusiones

La administración de dosis intermedias de rosuvastatina se vincula con una rápida depleción del contenido de lípidos de las placas de ateroma en sujetos con aterosclerosis carotídea asintomática. La estabilidad de estas lesiones se alcanza a los tres meses del inicio de la terapia.