Introducción y objetivos

Existe una relación conocida entre la epilepsia y el aumento de la tendencia suicida, aun en ausencia de comorbilidades psiquiátricas. No obstante, la comorbilidad con la depresión, el deterioro cognitivo, las crisis de inicio temprano, la estigmatización social y la psicosis son factores de riesgo importantes de suicidio en pacientes epilépticos. A pesar de la asociación conocida entre la epilepsia y el suicidio, el efecto de las drogas antiepilépticas (DAE) sobre el riesgo de suicidio sólo fue evaluado en estudios recientes.

De acuerdo con un metanálisis publicado por la Food and Drug Administration (FDA), las DAE duplicarían el riesgo de suicidio. Este trabajo no modificó el uso de estos fármacos en la práctica clínica. La sección de farmacopsiquiatría de la World Psychiatry Association (WPA) elaboró un informe al respecto, sobre la base de la información disponible. En el presente estudio se resumieron los datos existentes sobre la relación entre el uso de antiepilépticos y la conducta suicida en caso de epilepsia.

Métodos

Los autores seleccionaron estudios prospectivos, naturalísticos o análisis de una base de datos acerca de la inducción de cualquier conducta suicida frente a la administración de DAE. La base de datos consultada fue MEDLINE.

Resultados

El informe elaborado por la FDA sobre la asociación entre el tratamiento con antiepilépticos y la conducta suicida incluyó los datos obtenidos en 199 estudios aleatorizados y controlados realizados en 43 892 pacientes, de una media de 42 años de edad, en su mayoría caucásicos. Los fármacos evaluados fueron carbamazepina, divalproato, felbamato, gabapentín, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, pregabalina, tiagabina, topiramato y zonisamida. Los resultados de dicho metanálisis indicaron que 4 pacientes tratados con antiepilépticos se suicidaron, en tanto que esto no se observó en ningún sujeto que recibió placebo. La ideación o la conducta suicida tuvieron lugar en el 0.37% de los individuos que recibieron tratamiento farmacológico y en el 0.24% de los que recibieron placebo. Al considerar los diagnósticos, la epilepsia se asoció con un riesgo mayor de tendencia suicida en comparación con los trastornos psiquiátricos. Además, el riesgo de eventos fue mayor desde la semana 1 hasta la semana 24 de tratamiento activo. No se observaron diferencias según el sexo, el origen étnico, el contexto de atención y el tipo de antiepiléptico administrado. Los autores sugirieron que sólo el topiramato y la lamotrigina aumentan el riesgo de experimentar eventos suicidas.

Nilsson y colaboradores llevaron a cabo en 2002 un estudio de casos y controles en 6 880 pacientes epilépticos, de 15 años o más, que fueron internados entre 1980 y 1989. La población fue evaluada en el contexto del National Cause of Death Register. Como resultado, se detectaron 26 suicidios y 23 presunciones de suicidio no confirmadas. La presencia de enfermedad mental y la administración de antipsicóticos aumentaron el riesgo de suicidio 9 y 10 veces, respectivamente. Además, el inicio de la epilepsia antes de los 18 años incrementó dicho riesgo unas 16 veces, en tanto que frecuencia elevada de las crisis y la administración de tratamiento combinado con antiepilépticos también lo aumentaron. No se halló una asociación entre el riesgo de suicidio y alguna DAE en particular.

Mula y Sander realizaron un análisis retrospectivo en 2007, que incluyó un total de 517 pacientes epilépticos tratados con levetiracetam, de los cuales 4 presentaron ideación suicida (0.7%). Según los resultados de un estudio retrospectivo realizado por Patorno y colaboradores en 2010, en pacientes de 15 años o más tratados con antiepilépticos por primera vez, la prevalencia de trastornos psiquiátricos y del estado de ánimo fue elevada. En este caso se detectaron 801 intentos de suicidio, 26 suicidios y 41 muertes violentas durante los 6 meses posteriores al inicio del tratamiento. El riesgo de conducta suicida fue mayor entre los individuos tratados con gabapentín, lamotrigina, oxcarbazepina, tiagabina y valproato, en comparación con aquellos que recibieron topiramato. Además, el riesgo de intento de suicidio, suicidio completo o muerte violenta fue mayor ante el tratamiento concomitante con antipsicóticos y antidepresivos.

Arana y colaboradores realizaron un análisis en 2010 que incluyó una población de más de 5 millones de pacientes. Los resultados indicaron la ausencia de asociaciones entre el tratamiento con DAE y el aumento del riesgo de suicidio en pacientes epilépticos. Andersohn y colaboradores efectuaron en 2010 un estudio observacional mediante el análisis de la información incluida en la United Kingdom General Practice
Research Database, que incluye una cohorte de 44 300 pacientes epilépticos tratados con DAE. Los resultados indicaron que la administración de DAE más nuevas, con alto potencial de provocar depresión, como el levetiracetam, la tiagabina, el topiramato y el vigabatrín aumentan el riesgo de suicidio.

Según los resultados de un estudio realizado por Wen y colaboradores en 2011, la epilepsia y la falta de respuesta al tratamiento antiepiléptico son los factores responsables del aumento del riesgo de suicidio, a diferencia de la medicación administrada. Pugh y colaboradores llevaron a cabo un estudio en 2012 y 2013 en una población de 2.15 millones de ancianos tratados con fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, valproato, gabapentín, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, tiagabina, topiramato o pregabalina. En este caso se identificaron 332 conductas suicidas, especialmente relacionadas con la presencia de trastornos del estado de ánimo y enfermedades psiquiátricas graves. No obstante, la administración de antiepilépticos cuadruplicó el riesgo de eventos suicidas. El gabapentín, la fenitoína, la lamotrigina, el levetiracetam, el topiramato y el valproato se asociaron significativamente con conductas suicidas. Finalmente, los autores consideraron que las conductas suicidas son las que favorecen la prescripción de antiepilépticos, en tanto que los antiepilépticos no serían el motivo de aparición de dichos síntomas.

Discusión

De acuerdo con los datos disponibles, los antiepilépticos no tienen un efecto de clase en cuanto a la inducción de conductas suicidas. Sin embargo, es necesario contar con estudios adicionales que permiten evaluar con mayor profundidad el papel del topiramato, la lamotrigina y el levetiracetam en cuanto a la aparición de tendencia suicida. A la hora de analizar la información disponible, es importante tener en cuenta la existencia de limitaciones metodológicas. Además, los resultados de los estudios fueron heterogéneos.

Tanto los trastornos del estado de ánimo como los trastornos de ansiedad son prevalentes en la población de pacientes epilépticos, al igual que la conducta suicida. Además, ciertos sujetos epilépticos tendrían un riesgo mayor de efectos adversos psiquiátricos ante la administración de antiepilépticos, lo cual indica la necesidad de efectuar una evaluación más exhaustiva. En este sentido, se destacaron la gravedad de la epilepsia, la titulación rápida de la dosis de antiepilépticos y la administración concomitante de más de un fármaco, que se asociaron con las conductas suicidas. De todos modos, no se cuenta con datos concluyentes al respecto. En general se considera que las comorbilidades psiquiátricas son las que aumentan el riesgo de suicidio y no la administración de DAE. En consecuencia, a la hora de analizar el tratamiento antiepiléptico a administrar, es importante que los profesionales evalúen tanto el patrón de crisis epilépticas como el estado mental de los pacientes.

Teóricamente, tanto la carbamazepina como la oxcarbazepina, el valproato y la lamotrigina tendrían un efecto protector ante la tendencia suicida debido a su acción serotoninérgica y a la mejoría de las funciones cognitivas y el estado de ánimo observadas en pacientes epilépticos. En cambio, el topiramato, la tiagabina, el vigabatrín, el levetiracetam y la zonisamida tendrían efectos negativos sobre el estado de ánimo y la cognición. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan evaluar la depresión y la ideación suicida y conocer el papel de las DAE sobre la conducta suicida.

Conclusión

Se recomienda aplicar estrategias de detección sistemática con el fin de administrar un tratamiento apropiado a los pacientes epilépticos que presentan trastornos del estado de ánimo. Asimismo, es necesario realizar estudios adicionales sobre el riesgo de depresión y la tendencia suicida en caso de epilepsia. Es posible que existan determinadas subpoblaciones de pacientes epilépticos con un riesgo mayor de efectos adversos psiquiátricos al recibir DAE, los cuales requieren una evaluación más minuciosa. Los datos disponibles no indican la existencia de un efecto de clase para los antiepilépticos sobre la inducción de conductas suicidas. Resulta necesario evaluar el papel del topiramato, la lamotrigina y el levetiracetam sobre la aparición de ideación suicida. La lamotrigina debería ser analizada especialmente debido a su utilización en pacientes con trastorno bipolar.