Resúmenes amplios

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN EL SÍNDROME DE CONGESTIÓN PELVIANA


Maastricht, Países Bajos
Los métodos de diagnóstico por imágenes desempeñan un papel esencial en el síndrome de congestión pelviana, tanto para determinar el diagnóstico y la extensión del compromiso venoso como para implementar un plan terapéutico eficaz.

Phlebology 30(S1):67-72

Autores:
Arnoldussen CWKP, de Wolf MAF, Wittens CHA

Institución/es participante/s en la investigación:
Maastricht University Medical Centre

Título original:
Diagnostic Imaging of Pelvic Congestive Syndrome

Título en castellano:
Diagnóstico por Imágenes en el Síndrome de Congestión Pelviana

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.13 páginas impresas en papel A4

Introducción

En general, se considera que el síndrome de congestión pélvica (SCP) es secundario a las várices en las venas ováricas y se origina a partir de la asociación de flujo retrógrado e insuficiencia de las valvas venosas, que dan lugar a la dilatación venosa. Sin embargo, no todas las pacientes que tienen dilatación en estas venas presentan síntomas; además, en algunos casos, las venas ováricas están sanas y los síntomas son atribuibles a la dilatación varicosa en otras partes del sistema venoso pelviano, como las venas ilíacas internas o las del piso de la pelvis. Este panorama complica la exactitud del diagnóstico por imágenes en el SCP.

 

Diagnóstico por imágenes

El diagnóstico de SCP se basa en la sospecha clínica; los estudios por imágenes, por sí solos, no son suficientes para establecer el diagnóstico.

 

Ecografía

La ecografía transvaginal se considera el método de elección, ya que permite evaluar mejor el plexo venoso pelviano, sin que la constitución de la paciente ni la presencia de gases intestinales interfieran en sus resultados. Sin embargo, cuando el compromiso venoso está en un plano central, a nivel de las venas renales o ilíacas comunes, se visualiza mejor con la ecografía abdominal. El uso de ecografía con Doppler color permite estudiar el flujo de las venas pélvicas afectadas. Se puede recurrir a la maniobra de Valsalva para aumentar el relleno venoso e identificar várices pélvicas no aparentes, si bien este recurso no tiene el mismo valor diagnóstico que en las várices extrapelvianas. En algunos casos se observan formas de onda variables intraperitoneales, aunque se sospecha la presencia de insuficiencia ante la observación de flujo reverso, la desaparición brusca del flujo o ambas.

 

Flebografía por tomografía computarizada o resonancia agnética

La tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) brindan imágenes transversales de la pelvis, con gran detalle anatómico; las mejores imágenes se obtienen con técnicas que usan contraste. La ventaja de la RM, respecto de la TAC, es que no requiere radiación.

Las várices se observan como estructuras tubulares, dilatadas y tortuosas en las venas ováricas, en relación con el útero y los anexos o en el piso pélvico. También pueden detectarse várices en los miembros inferiores que se prolongan hacia la pelvis, lo que permite identificar las venas principales a tratar. Además, se evalúa la presencia de compresiones en las venas renales, conocidas como síndrome de cascanueces, o de las venas ilíacas comunes y externas, así como la existencia de quistes, tumores o aneurismas arteriales compresivos que, a criterio de los autores, son factores etiológicos importantes en esta enfermedad.

 

Criterios diagnósticos para las várices pélvicas

Los criterios diagnósticos incluyen, según la técnica empleada, el aumento del diámetro venoso, el flujo reverso, el aspecto tortuoso, el reflujo venoso y la congestión venosa. Todas las técnicas permiten el diagnóstico en pacientes con sospecha clínica, aunque existen diferencias en los criterios utilizados, principalmente al considerar los puntos de corte respecto del diámetro de las venas ováricas.

En la ecografía también pueden observarse ovarios poliquísticos, que son 4 veces más frecuentes en mujeres con SCP, mientras que la RM o la TAC pueden revelar obstrucción de las venas ilíacas, principalmente la izquierda, denominada síndrome de May-Thurners. Esta obstrucción provoca insuficiencia venosa pélvica e insuficiencia venosa profunda por debajo del ligamento inguinal. También se ha informado síndrome de cascanueces, debido a que la vena renal izquierda está comprimida entre la aorta y la arteria mesentérica superior, lo que produce incompetencia de las venas ováricas, secundaria a la desviación del flujo renal.

Los parámetros que los autores evaluaron en la población del estudio incluyeron la permeabilidad de la vena cava inferior, con adecuado flujo al corazón, la presencia del síndrome de cascanueces a nivel de la vena renal izquierda, la configuración anatómica, el diámetro, el flujo retrógrado y la extensión del reflujo de las venas ováricas, la presencia de várices en la pelvis, compromiso de la vena ilíaca interna, la presencia de várices en la ingle y en los miembros inferiores y la ruta de drenaje, los signos de compresión u obstrucción de las venas ilíacas y la presencia de circulación colateral.

 

Importancia de un diagnóstico correcto

El SCP se trató por primera vez hace 20 años mediante embolización de las venas ováricas. La tasa de eficacia terapéutica de este procedimiento varió, inicialmente, entre el 50% y 80% y, más recientemente, entre el 60% y 100%. Los resultados dispares obedecen tanto a diferencias en las definiciones de insuficiencia venosa pélvica, las técnicas de embolización y la medición de los resultados como a la comprensión incompleta de los mecanismos que producen la enfermedad. La forma más común de llevar a cabo la embolización es por medio de espirales, aunque en ocasiones también se añade alguna sustancia esclerosante. En 2 estudios que evaluaron el tratamiento de las várices ováricas e ilíacas internas se observó la mejoría de los síntomas en el 93% a 96% de las pacientes, mientras que en otros 2 trabajos que sólo incluyeron el tratamiento de las venas ováricas, el 82% a 100% de las participantes tuvo mejoría sintomática, el 1% a 4% empeoró y el 7% a 13% no presentó cambios. Los autores señalan que los resultados no varían significativamente, aunque la técnica empleada sea diferente (embolización unilateral o bilateral de venas ováricas e ilíacas internas o ambas). Sin embargo, aún gran cantidad de pacientes no responde adecuadamente al tratamiento, pero la falta de suficientes estudios aleatorizados impide arribar a conclusiones acerca de los motivos de esta respuesta insuficiente.

 

Conclusión

En general, el SCP es una enfermedad tratable con una estrategia diagnóstica y terapéutica adecuada. Es importante realizar estudios de diagnóstico por imágenes antes de la intervención, con el fin de aumentar la posibilidad de aliviar los síntomas con la embolización. Los autores señalan la necesidad de establecer criterios diagnósticos más estrictos, con el fin de mejorar la selección de pacientes y los resultados y prevenir la obliteración de los vasos colaterales esenciales.






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