Introducción

En los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), las manifestaciones no motoras, especialmente la disfunción cognitiva, se asocian con importante morbilidad. Los enfermos con EP pueden presentar desde deterioro cognitivo leve (DCL) hasta demencia; la disfunción cognitiva es una causa importante de institucionalización y de evolución más desfavorable y se asocia con consecuencias personales y socioeconómicas muy adversas. El DCL es frecuente en estos enfermos y parece predecir un riesgo más alto de progresión a demencia. El DCL se acompaña de compromiso funcional y de la calidad de vida.

La Montreal Cognitive Assessment (MoCA), una escala diseñada por Nasreddine y colaboradores, es un instrumento útil para conocer el DCL. La escala es fácil de usar, incluso por los médicos no especialistas, y valora las funciones frontales mejor que la Mini-Mental Status Examination (MMSE). La escala consiste de 30 secciones que permiten conocer la memoria a corto plazo (5 puntos), la función visual y espacial (4 puntos), la función ejecutora (4 puntos), la atención, la concentración y la memoria de trabajo (6 puntos), el lenguaje (5 puntos) y la orientación (6 puntos). La escala se completa en alrededor de diez minutos; el umbral sugerido es de 26 puntos.

La versión original inglesa de la MoCA ha sido traducida a más de 40 idiomas. Diversos estudios demostraron que la MoCA es una herramienta válida para el rastreo de la disfunción cognitiva y confirmaron su superioridad, respecto de la MMSE, en pacientes con enfermedad de Alzheimer, accidente cerebrovascular, demencia vascular, daño cerebral traumático y demencia frontotemporal. Asimismo, dos estudios sugirieron que la MoCA es una escala confiable y precisa para conocer la función cognitiva en los pacientes con EP.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar las propiedades métricas y la confiabilidad de la adaptación transcultural de la MoCA en los sujetos con EP de habla malayalam.

Pacientes y métodos

La versión malayalam de la MoCA se obtuvo a partir de la traducción de la versión inglesa; los autores destacan que alrededor de 35 millones de habitantes del estado de Kerala, al sur de la India, hablan este idioma. Las secciones de recuerdo de cinco palabras y de la repetición de oraciones fueron adaptadas al lenguaje y la cultura. Para asegurar la traducción precisa se realizó traducción inversa, es decir de la lengua malayalam a la inglesa; esta versión se comparó con la versión inglesa original. La traducción y la traducción inversa fueron efectuadas, de manera independiente, por dos expertos bilingües, especialistas en psicología clínica. La versión final fue aprobada por el comité interno integrado por los expertos bilingües y los investigadores.

La versión malayalam de la MoCA (MoCA-M) fue completada por pacientes con EP, asistidos en la clínica de Trastornos del Movimiento de la institución; los resultados se compararon con los de sujetos sanos, comparables en edad y nivel educativo. El diagnóstico de la EP se estableció con los United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Diagnostic Criteria. Los controles no presentaban síntomas neurológicos y tenían examen neurológico normal. Se excluyeron los sujetos con depresión significativa, valorada con el Beck’s Depression Inventory, y los pacientes con trastornos neurológicos, psiquiátricos o clínicos que pueden afectar las funciones cognitivas.

Se tuvieron en cuenta la edad al momento del inicio de los síntomas motores de la EP, la duración de las manifestaciones clínicas motoras y el tratamiento. La gravedad de los síntomas motores se determinó con la escala de Hoehn y Yahr (H&Y). Los enfermos y los controles completaron la MoCA-M, la MMSE y la Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE). En los pacientes con EP y fluctuaciones motoras, la evaluación neuropsicológica se realizó en el estado “on”. Un subgrupo de enfermos completó nuevamente la MoCA-M después de dos semanas, con la finalidad de confirmar la confiabilidad entre las pruebas (test-retest).

La validez interna se determinó con el alfa de Cronbach; la confiabilidad entre las pruebas y sus repeticiones se conoció con coeficientes de correlación de Spearman. La relación entre los puntajes de la MoCA-M y de las otras escalas también se estableció con coeficientes de correlación de Spearman.

Resultados

Fueron evaluados 70 pacientes con EP (21 mujeres) y 60 controles sanos. La edad promedio de los enfermos fue de 57.9 años, en tanto que los síntomas motores tenían una duración promedio de 7.1 años.

La EP se hallaba en estadio H&Y 1, 2, 2.5, 3 y 4 en el 7.1%, el 25.7%, el 21.4%, el 38.6% y el 7.1% de los casos, respectivamente. No se registraron diferencias importantes entre los pacientes y los controles, en términos de la edad (57.9 ± 9.1 años y 58.3 ± 7.7 años, respectivamente; p = 0.2), o la cantidad de años de educación (12.5 ± 3 y 12.4 ± 3.6, años en el mismo orden, p = 0.12).

La MoCA-M tuvo una buena validez interna; en los pacientes con EP, el valor alfa de Cronbach fue de 0.76. También se comprobó una excelente confiabilidad entre las pruebas y las repeticiones, tanto para los puntajes globales, como para las puntuaciones de las distintas secciones. En los pacientes con EP, los puntajes de la MoCA-M se correlacionaron bien con las puntuaciones de la MMSE (r = 0.70; p < 0.0001) y de la ACE (r = 0.81; p < 0.0001). En los controles se comprobó una buena correlación entre los puntajes de la MoCA-M y de la ACE (r = 0.52; p < 0.0001), mientras que la correlación con los puntajes de la MMSE fue débil (r = 0.26; r = 0.04). Se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de las tres escalas, entre los pacientes y los controles (p < 0.0001, p = 0.021 y p < 0.0001 para la MoCA-M, la MMSE y la ACE, respectivamente).

Discusión

La disfunción cognitiva es un trastorno no motor, muy frecuente en los pacientes con EP. La identificación temprana es importante para adoptar las estrategias terapéuticas necesarias. Debido a las manifestaciones motoras, las pruebas de rastreo para la disfunción cognitiva deben ser fáciles de realizar y sensibles para la detección del tipo de anormalidad esperada en estos enfermos. La MoCA reúne estas características; su utilidad ha sido confirmada en diversos trabajos.

En el presente ensayo piloto se demostró la eficacia de esta herramienta, en su versión malayalam, para la identificación de las anormalidades cognitivas en los pacientes con EP. La MoCA-M tuvo buena validez interna y su nivel de confiabilidad fue excelente.

Los resultados se compararon con los de la ACE, una escala breve que permite analizar todos los dominios cognitivos y cuya validez ha sido confirmada en los sujetos con EP. Los puntajes de la MoCA-M se correlacionaron bien con los de la MMSE, aunque se ha demostrado que la primera es superior. Además, la MoCA es más fácil de utilizar, en comparación con la ACE.

En la mayoría de los pacientes con EP, la disfunción cognitiva se caracteriza por los trastornos de la corteza frontal, es decir en la atención y la función ejecutora, y con anormalidades en los dominios visual y espacial y de la memoria. La superioridad de la MoCA, respecto de la MMSE, no sorprende si se tiene en cuenta que la primera es más sensible para la detección de la función frontal, en comparación con la MMSE.

En los 60 controles sanos estudiados en esta oportunidad se comprobó una buena correlación entre la MoCA-M y la ACE; en cambio, a diferencia de lo que ocurrió en los pacientes con EP, la correlación con los puntajes de la MMSE fue débil. Las puntuaciones de la MMSE fueron significativamente más elevadas en los controles. El rendimiento en las tres escalas fue menor en los pacientes con EP, en comparación con los sujetos sanos. Los síntomas motores, en los enfermos con EP, tenían una duración promedio de 7.1 años y casi las dos terceras partes se hallaban en estadio 2.5 o más alto en la escala H&Y. Diversos trabajos demostraron que la gravedad de la disfunción cognitiva se relaciona directamente con la duración y la gravedad de la EP, un fenómeno que explicaría las diferencias entre los enfermos y los controles y los valores promedio por debajo del umbral de definición del DCL, en la versión original de la MoCA, en los pacientes con EP. Los objetivos del presente estudio, sin embargo, fueron la adaptación transcultural de la MoCA para su utilización en pacientes de habla malayalam, la determinación de las propiedades métricas y la comparación con otras escalas comúnmente utilizadas en los pacientes con EP. Los autores destacan que han comenzado la segunda fase del estudio, destinada a recoger datos normativos para la MoCA en su versión malayalam, sobre la base de la edad y del nivel educativo, y a determinar su utilidad en la detección del DCL. Se espera que los umbrales obtenidos en la presente investigación sean confirmados.

En conclusión, la MoCA-M es una escala fácil de aplicar, que se completa en unos diez minutos. La buena correlación con la ACE, una herramienta más compleja y bien validada para la valoración de la función cognitiva, en los pacientes con EP, sugiere aún más su posible utilidad clínica para el rastreo del DCL y de la demencia, en los enfermos con EP.