Introducción

La disfagia se define por la dificultad para tragar. La distinción principal que se hace inicialmente es si la disfagia es orofaríngea (tracto digestivo superior) o esofágica (tracto digestivo inferior), por las consecuencias diagnósticas y terapéuticas que esto conlleva. Con la realización de una historia clínica detallada, esto se logra en el 80% a 85% de los casos. Las causas más frecuentes de disfagia orofaríngea en pacientes jóvenes son las enfermedades musculares y la presencia de redes o anillos mucosos. En pacientes ancianos suele estar provocada por alteraciones neurológicas, como el accidente cerebrovascular (ACV), la enfermedad de Parkinson o la demencia. La disfagia esofágica se produce por estenosis pépticas (en hasta el 10% de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico), tumores esofágicos malignos, acalasia, anillos esofágicos, esclerodermia y espasmo esofágico, entre otras enfermedades. 

A continuación se presentan las características clínicas, los estudios diagnósticos apropiados y el tratamiento sugerido para cada tipo de disfagia.

Disfagia orofaríngea

Clínica 

Los pacientes tienen dificultad para tragar y apuntan al cuello como la zona que origina el problema. En los pacientes con problemas neurológicos, la presencia de disfagia puede provocar la aparición de deshidratación, desnutrición, neumonía y aumento de la mortalidad. La regurgitación nasal, la tos, la voz nasal, la salivación, disartria y diplopía, la halitosis o signos neurológicos, como hemiparesias, rigidez, temblores, disautonomía, y las alteraciones de los pares craneales son algunos de los síntomas y signos asociados.

Estudios diagnósticos 

Los estudios diagnósticos se solicitan según las características de los pacientes, la gravedad del cuadro y su disponibilidad. Es conveniente evaluar la deglución en las primeras 24 horas luego de un ACV, con el fin de reducir las complicaciones. En primer término, se realizar una evaluación a partir del protocolo de la American Speech-Language-Hearing Association, que es económica y puede llevarse a cabo en la cabecera de la cama del paciente. Algunos de los estudios más específicos que se solicitan son la videofluoroscopia, conocida también como trago de bario modificado, que es el método de referencia para la evaluación de los trastornos deglutorios del tracto digestivo superior y ayuda a predecir el riesgo de neumonía; la endoscopia del tracto digestivo superior es útil para evaluar causas estructurales, aunque no se emplea para alteraciones funcionales, dado que no identifica la presencia de aspiración en el 20% a 40% de los casos; la endoscopia de fibra óptica permite observar las estructuras faríngeas y laríngeas durante el acto de la deglución; la manometría faringoesofágica de alta resolución es útil en pacientes con alta sospecha de alteraciones deglutorias en el tracto digestivo superior, pero con resultado negativo en el estudio de bario, y es de ayuda cuando se considera realizar una miotomía quirúrgica; en la prueba del trago de agua se le solicita al paciente que beba 150 ml de agua lo más rápido posible y se mide el tiempo que demora y la cantidad de degluciones necesarias.

Tratamiento

En ocasiones, con medidas simples puede lograrse una mejoría importante, como el uso de prótesis dentarias, la modificación de la textura de los líquidos y los alimentos o cambiar el volumen de cada trago. Puede recurrirse a la rehabilitación y reeducación de la deglución, con modificaciones posturales, nutricionales y de comportamiento, con eventual asistencia por parte de un especialista para realizar ejercicios de fortalecimiento y de biorretroalimentación. Lo ideal es lograr la nutrición completa por vía oral y evitar la deshidratación y la desnutrición. Si no se alcanzan los requerimientos nutricionales por esta vía, se indica apoyo nutricional con alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía. El tratamiento quirúrgico se indica en pacientes que presentan divertículo de Zenker, aunque es discutible en otras enfermedades.

Disfagia esofágica

Clínica 

Cuando los síntomas aparecen tanto al ingerir líquidos como sólidos, suele ser un trastorno funcional. Si se producen con sólidos, pero no con líquidos, es probable que la disfagia se deba a una obstrucción mecánica. Cuando la disfagia es progresiva, debe considerarse el diagnóstico de estenosis péptica o carcinoma esofágico. La presencia de dispepsia y regurgitación, sin pérdida de peso, sugiere lo primero, mientras que los pacientes con cáncer de esófago suelen ser varones mayores con disminución ponderal. En jóvenes con disfagia intermitente debe sospecharse la presencia de esofagitis eosinofílica. En el examen físico pueden detectarse adenomegalias supraclaviculares cuando hay enfermedades malignas, o alteraciones sistémicas producidas por la esclerodermia. La halitosis sugiere acalasia u obstrucción muy avanzada.

Es probable que la causa sea una enfermedad maligna si estuvo presente por menos de 4 meses, con evolución progresiva y más síntomas frente a la deglución de sólidos que de líquidos, además de pérdida de peso. Es más probable que se esté ante un caso de acalasia si se detecta disfagia tanto con líquidos como con sólidos, regurgitación nocturna pasiva, evolución durante muchos meses o años y si el paciente adopta medidas adicionales para mejorar la deglución, como cambiar de posición al comer.

Estudios diagnósticos 

En la disfagia únicamente con sólidos se sospecha de diferentes causas según el tiempo de presentación. Si es aguda, es probable que se haya producido por un cuerpo extraño; si es intermitente, por anillos o esofagitis eosinofílica, y si es progresiva, puede deberse a una estenosis péptica si existe dispepsia y regurgitación, o a cáncer en pacientes mayores de 50 años con pérdida de peso. En todos los casos se comienza con la indicación de una endoscopia.

Si la disfagia se produce tanto con sólidos como con líquidos, probablemente se trate de un problema de la motilidad esofágica. Cuando es progresiva, puede ser acalasia, si hay regurgitación, o esclerodermia, si hay dispepsia. Cuando es intermitente, sobre todo en presencia de dolor torácico, puede ser por espasmo esofágico. En estos casos, el estudio de elección es el trago de bario.

En la videoendoscopia del tracto digestivo superior se observa con detalle el tracto digestivo y el estómago, para descartar pseudoacalasia por un tumor de la unión gastroesofágica. Además, pueden obtenerse muestras de tejido y realizarse intervenciones terapéuticas.

El trago de bario puede identificar la mayor parte de los casos de obstrucción, anillos y redes. También es útil para detectar acalasia y espasmo esofágico. Puede ser de ayuda para evaluar la respuesta al tratamiento de la acalasia.

La manometría esofágica se utiliza cuando la endoscopia y el trago de bario no fueron concluyentes. Es particularmente útil para diagnosticar acalasia, esclerodermia y espasmo esofágico.

La manometría esofágica de alta resolución se usa para evaluar con más detalle las alteraciones de la motilidad, en especial para diferenciar la acalasia del espasmo esofágico distal.

El centellograma del tránsito esofágico con radionucleótidos agrega poco valor si están disponibles el trago de bario y la manometría.

Tratamiento 

La estrategia terapéutica varía según la etiología. Ante un cuerpo extraño, se evalúa de manera inmediata con endoscopia y se intenta extraer el elemento que causó la obstrucción, teniendo la precaución de no provocar una perforación esofágica.

En la estenosis péptica, una vez que la disfagia se confirmó por endoscopia, el tratamiento de elección es la dilatación progresiva con un dilatador de Savary. También puede intentarse la dilatación con balón, pero es más riesgosa. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones mejora la disfagia y reduce la necesidad de realizar dilataciones subsiguientes. Cuando los síntomas persisten, se efectúa una nueva endoscopia para documentar la desaparición de la esofagitis antes de intentar una nueva dilatación. Rara vez se requiere tratamiento quirúrgico o prótesis endoluminales.

La terapia con dilatación fractura los anillos mucosos esofágicos. Si luego aparece reflujo, se inicia tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en altas dosis. Si la disfagia recurre, se realiza una dilatación nueva, en la cual se recomienda obtener biopsias de la mucosa esofágica para descartar esofagitis eosinofílica. Ante la ausencia persistente de mejoría, puede recurrirse a la incisión quirúrgica por endoscopia.

Antes de iniciar el tratamiento de la acalasia, siempre debe excluirse la pseudoacalasia por tumores y enfermedad de Chagas. El tratamiento clínico con nitratos o bloqueantes de los canales de calcio es poco eficaz. Si el riesgo quirúrgico es alto, puede probarse la inyección local de toxina botulínica, que produce mejoría clínica durante 6 meses, pero requieren nuevas aplicaciones posteriores, con resultados desalentadores a largo plazo. Si se decide realizar tratamiento quirúrgico, se intenta la dilatación neumática endoscópica y miotomía laparoscópica de Heller si ésta fracasa. Si ambos tratamientos no resultan eficaces y existe descompensación, se requiere una esofaguectomía. Si todos los anteriores fracasan se iniciará la alimentación por gastrostomía.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con esofagitis eosinofílica responden al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Puede indicarse dieta si se identifica el alérgeno responsable. El tratamiento farmacológico estándar consiste en corticoides tópicos y antagonistas de leucotrienos. Si existen anillos o estenosis asociadas, pueden resolverse con dilatación de manera segura y eficaz.