Resúmenes amplios

PREVENCIÓN SECUNDARIA EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN TRATAMIENTO CON ASPIRINA


Gwangju, Corea del Sur
En pacientes que tuvieron un accidente cerebrovascular mientras recibían tratamiento con aspirina, el cambio de agente antiplaquetario o el agregado de un nuevo agente a la aspirina resulta más eficaz para prevenir nuevos eventos vasculares.

Stroke 47(1):128-134

Autores:
Kim JT, Park MS, Bae HJ

Institución/es participante/s en la investigación:
Chonnam National University

Título original:
Different Antiplatelet Strategies in Patients With New Ischemic Stroke While Taking Aspirin

Título en castellano:
Diferentes Estrategias Antiplaquetarias en Pacientes con un Nuevo Accidente Cerebrovascular Isquémico que Reciben Aspirina

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.53 páginas impresas en papel A4

Introducción

La aspirina se emplea tanto en la prevención primaria de eventos vasculares en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular como en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o del accidente isquémico transitorio. Por este motivo, se utiliza frecuentemente en la población de mediana edad y de edad avanzada. Cuando un paciente tiene un nuevo evento vascular mientras recibe tratamiento con aspirina, las opciones incluyen continuar este tratamiento, reemplazar la aspirina con otro fármaco antiplaquetario o añadir otro agente a la aspirina. Sin embargo, no existe consenso acerca de la conducta a adoptar; las normas más recientes de la American Heart Association/American Stroke Association señalan que no hay pruebas de que el reemplazo o la combinación con otro agente antiplaquetario reduzca el riesgo de eventos vasculares ulteriores en estos pacientes.

El objetivo de este estudio fue evaluar si el cambio de aspirina por otro agente antiplaquetario o el agregado de ambos fármacos puede resultar más eficaz en la prevención de nuevos eventos vasculares que mantener la monoterapia con aspirina; también se evaluó si los efectos variaban según el tipo de ACV isquémico.

 

Pacientes y métodos

Se trató del análisis de la base de datos de un registro prospectivo y multicéntrico de ACV establecido en 2008 en Corea del Sur. Los criterios de inclusión fueron ACV isquémico dentro de las primeras 48 horas de evolución, que el accidente fuera del subtipo no cardioembólico y que el paciente hubiera recibido aspirina durante los 7 días previos al evento.

Los pacientes incluidos en este análisis se clasificaron en tres grupos según el tratamiento antiplaquetario que recibieron al alta: monoterapia con aspirina, cambio por otro agente antiplaquetario o aspirina más otro agente antiplaquetario. Se llevó a cabo el registro de la evolución y la presencia de eventos vasculares en el momento del alta hospitalaria, a los 3 meses y al año, ya fuera por revisión de la historia clínica como por contacto telefónico. Se evaluó el resultado adverso principal, definido como el resultado compuesto por 3 eventos vasculares, que incluyeron ACV isquémico o hemorrágico, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte por causa vascular hasta un año después del evento principal. El resultado adverso secundario se determinó por la presencia de ACV isquémico o hemorrágico, o de un criterio compuesto por ACV, IAM y mortalidad por todas las causas.

 

Resultados

De un total de 25 998 pacientes con ACV registrados entre abril de 2008 y julio de 2013, en este análisis fueron incluidos 1172 sujetos, con una media de edad de 69.7 ± 10.9 años; el 58.7% eran hombres.

El tratamiento antiagregante instituido al alta fue la monoterapia con aspirina en el 18.1% de los casos, el reemplazo por otro agente antiplaquetario en el 21.0% y la combinación de aspirina y otro antiplaquetario en el 60.9%. Dentro del grupo que cambió la aspirina por otro fármaco, el más común fue el clopidogrel, en el 80.5% de los pacientes, y este agente también fue el que más frecuentemente se asoció con aspirina, en el 87.1% de los casos. Por su parte, los pacientes asignados sólo a aspirina recibieron una dosis de carga de 300 mg (80.2%) y siguieron con una dosis de mantenimiento de 100 mg (75.9%).

Respecto de las diferencias demográficas entre los distintos grupos de tratamiento, se observó mayor edad en el grupo que cambió la aspirina por un nuevo agente antiplaquetario, así como mayor porcentaje de dislipidemia. El grupo que asoció aspirina con otro fármaco tuvo mayor porcentaje de enfermedad coronaria y uso previo de estatinas, con predominio de estenosis arterial. El grupo que continuó en tratamiento con aspirina tuvo mayor porcentaje de oclusión arterial y recibió indicación de estatinas en menor porcentaje después de la internación.

El seguimiento medio fue de 278 ± 129 días. El principal resultado adverso, que sumó ACV, IAM y muerte por causa vascular, se observó en 86 pacientes, con una tasa acumulada de eventos al año de 8.2%; el 73.3% de estos eventos se produjo dentro de los 3 meses posteriores al ACV. La tasa de recurrencia del ACV al año fue de 6.2% (n = 64), y en el 11% (n = 7) de los casos fue fatal. La tasa acumulativa anual del resultado compuesto por ACV, IAM y muerte por todas las causas fue del 13.1% (n = 136).

El grupo que recibió monoterapia con aspirina tuvo mayor porcentaje de resultados adversos que los grupos que cambiaron de agente antiplaquetario y aquellos que agregaron otro agente a la aspirina; la tasa anual del resultado compuesto por ACV, IAM y muerte por causa vascular fue de 14.5%, 7.4% y 6.7%, respectivamente. La recurrencia de ACV se observó en el 9.0%, 7.4% y 5.0%, en el mismo orden, mientras que el resultado compuesto por ACV, IAM y muerte por todas las causas se produjo en el 21.2%, 11.7% y 11.2%, en igual orden. Tanto el reemplazo de antiagregante como el agregado de un antiplaquetario diferente a la aspirina se asociaron en forma independiente con la disminución del riesgo del resultado compuesto por ACV, IAM y muerte por causa vascular, como así también lo hicieron el tratamiento antihipertensivo al alta, el uso de estatinas previo al evento y al alta. El cambio de agente antiplaquetario o el agregado de otro agente a la aspirina se asociaron en forma independiente con una reducción de aproximadamente el 50% del riesgo del resultado compuesto por ACV, IAM y muerte por todas las causas. Sin embargo, el cambio de fármaco antiplaquetario no disminuyó la tasa de recurrencia del ACV, aunque sí lo hizo la asociación de aspirina y un nuevo agente.

Al analizar los diferentes subtipos de ACV, no se apreciaron diferencias relacionadas con el tipo de tratamiento antiplaquetario en el resultado compuesto por ACV, IAM y muerte de origen vascular en los pacientes con oclusión de los vasos pequeños, pero sí en aquellos con otras etiologías o de causa indeterminada (p < 0.001); sin embargo, en el análisis multivariado, esta asociación no se confirmó.

 

Discusión y conclusión

Los resultados de este estudio mostraron una reducción de los eventos vasculares futuros en los pacientes con ACV, previamente tratados con aspirina, que cambiaron de agente antiplaquetario o agregaron otro a la aspirina. El cambio de agente redujo el riesgo del resultado compuesto por ACV, IAM y muerte de origen vascular a la mitad, mientras que el agregado de otro agente antiplaquetario lo disminuyó en un 60%. Ambas conductas mostraron una reducción significativa y similar del riesgo de un nuevo evento vascular, en comparación con la monoterapia con aspirina.

No obstante, para respaldar una conducta debe considerarse no sólo su eficacia, sino la seguridad de ese fármaco, y no hay datos acerca de las complicaciones hemorrágicas asociadas con este tratamiento. Por este motivo, el cambio de agente antiplaquetario parece una mejor opción que el tratamiento con dos agentes antiagregantes, que tiene mayor riesgo potencial de provocar hemorragias sistémicas.

El agente más empleado en esta población fue el clopidogrel (80.5%), mientras que el segundo agente, en orden de frecuencia, fue el cilostazol (9.8%); ambos fármacos demostraron ser superiores que la aspirina para la prevención secundaria de los eventos vasculares.

En más del 60% de los pacientes se empleó terapia combinada, principalmente aspirina y clopidogrel, que demostró superioridad respecto del tratamiento con aspirina sola, en concordancia con algunos resultados publicados en la bibliografía. Un metanálisis reciente demostró que la asociación de ambos agentes en forma temprana y durante un período breve sería más útil que la monoterapia para la prevención de eventos isquémicos en sujetos con ACV isquémico o accidente isquémico transitorio. Sin embargo, algunos estudios no han comprobado la superioridad de esta asociación en la prevención secundaria de pacientes con ACV; es importante destacar que hay diferencias en las poblaciones estudiadas y en el tratamiento elegido para la monoterapia (clopidogrel en lugar de aspirina), lo que pudo haber influido en los resultados.

La indicación de antihipertensivos y estatinas en el momento del alta hospitalaria fueron más frecuentes en el grupo que recibió el tratamiento dual, seguido por el grupo al que se le cambió el agente antiplaquetario; esto podría indicar que los cambios de terapia antiplaquetaria podrían asociarse con un tratamiento más intensivo de los factores de riesgo vascular. Estas variables también se asociaron con la disminución del riesgo de resultados adversos, lo que destaca la importancia de tratar los factores de riesgo para prevenir nuevos eventos vasculares.

En conclusión, en los pacientes que tuvieron un ACV mientras recibían tratamiento con aspirina, el cambio de agente antiplaquetario o el agregado de un nuevo agente a la aspirina resultó más eficaz para prevenir eventos vasculares nuevos.





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