Resúmenes amplios

ANTIDEPRESIVOS NUEVOS Y PREGABALINA EN LA FIBROMIALGIA


Mansoura, Egipto
La combinación de pregabalina y paroxetina se asocia con reducción de los síntomas somáticos y la depresión en mujeres con fibromialgia, con mejoría en la calidad de vida, bajo riesgo de efectos adversos y buena tolerancia a la farmacoterapia.

Pain Practice 17(1):320-400

Autores:
Ramzy EA

Institución/es participante/s en la investigación:
Mansoura University

Título original:
Comparative Efficacy of Newer Antidepressants in Combination With Pregabalin for Fibromyalgia Syndrome: A Controlled, Randomized Study

Título en castellano:
Eficacia Comparativa de Antidepresivos Nuevos en Combinación con Pregabalina para el Síndrome de Fibromialgia. Estudio Controlado y Aleatorizado

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.4 páginas impresas en papel A4

Introducción

La fibromialgia afecta a un 2% a 5% de las mujeres jóvenes de los países desarrollados, y representa una causa crónica de dolor incapacitante que genera gran morbilidad y gastos para el sistema de salud. Los criterios para el diagnóstico son la presencia de puntajes altos en el índice de dolor generalizado, y diversos síntomas cognitivos y somáticos, además de un sueño poco satisfactorio y fatiga. Se desconoce en gran medida la fisiopatología subyacente de la fibromialgia, pero se relacionaría con alteraciones en las vías centrales de procesamiento del dolor, hiporreactividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal o trastornos de los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico. Su presencia se ha asociado con depresión, ansiedad y alexitimia, en relación directa con la edad, lo que afecta considerablemente el bienestar de los afectados.

En los pacientes con fibromialgia se recomienda administrar inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), a fin de reducir el dolor y mejorar la función, pero en pocos sujetos tratados la eficacia de estos compuestos es adecuada, y en una revisión se concluyó que la mejoría del dolor es pequeña cuando se usa duloxetina y milnaciprán en comparación con placebo. Estos fármacos, además, no parecen ser eficaces para mejorar el sueño, la fatiga o la calidad de vida en estos pacientes y, en muchos casos, aparecen efectos adversos asociados con su uso, como náuseas, xerostomía, estreñimiento, cefaleas, somnolencia, mareos e insomnio. La combinación de pregabalina e IRSN podría ser de utilidad para el control del dolor, la fatiga y los trastornos del sueño, y sería mejor tolerada que estos últimos fármacos solos. Se propuso que la fibromialgia aparece cuando los sujetos con alteraciones heredadas en el sistema neurovegetativo son expuestos a circunstancias precipitantes y que tienen mayor tono simpático por una deficiencia del sistema serotoninérgico. El objetivo del presente estudio fue evaluar si la combinación de pregabalina y paroxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) se asocia con menos síntomas somáticos y depresión, y con mejor tolerancia en comparación con la pregabalina y amitriptilina o venlafaxina.

 

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado y comparativo en el que se incluyeron 75 mujeres > 18 y < 70 años con diagnóstico previo de fibromialgia según criterios de 2010 del American College of Rheumatology (ACR). Todas presentaban dolor refractario al tratamiento con medicación, terapia física o apoyo psicológico; se excluyeron las que estuvieran participando en otras intervenciones o que recibieran masajes terapéuticos o fisicoterapia; las que tenían cáncer (excepto aquellas con > 5 años de recidiva), enfermedades sistémicas inflamatorias agudas, infecciones agudas o crónicas (incluidos el virus de la inmunodeficiencia humana, los virus de la hepatitis y la tuberculosis); las embarazadas o las que estaban amamantando. Se excluyeron, además, las participantes con hipertensión arterial no controlada; obesidad mórbida; cardiopatía grave (estadio funcional III o IV); trastornos hepáticos, renales, de la coagulación o tiroideos; taquicardia sinusal; prolongación del segmento QT; torsade de pointes; hemorragia gastrointestinal; diabetes mellitus; síndrome serotoninérgico por secreción inadecuada de hormona antidiurética o glaucoma, además de aquellas con comorbilidades psiquiátricas, alcoholismo y las que recibían antidepresivos. Se registraron los puntajes basales de dolor, estado de ánimo y fatiga, y los lugares del cuerpo con dolor evidente en el examen físico, y se realizaron electrocardiogramas y estudios de laboratorio (hepatograma, hemograma y función renal).

Las pacientes fueron aleatorizadas para recibir por vía oral 25 mg diarios de amitriptilina (n = 24), 75 mg diarios de venlafaxina (n = 25) o 25 mg diarios de paroxetina (n = 26), y se consideró el primero como grupo de control. Todas fueron tratadas, además, con 75 mg de pregabalina por día, y se realizaron controles 2 veces por mes durante 6 meses, para evaluar la gravedad de los síntomas o la presencia de manifestaciones secundarias. Se permitió el uso de 75 mg de diclofenac 2 veces por día durante 7 días como analgésico de rescate en caso de exacerbaciones (dolor de intensidad moderada a grave) y se registraron los efectos adversos asociados con el tratamiento. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov, la de Fisher, los análisis de variancia de mediciones repetidas, la prueba de Kruskal-Wallis y la de Freidman, y se consideraron significativos valores de p < 0.05.

 

Resultados

Las características demográficas, las comorbilidades asociadas y los tratamientos previos (incluidos analgésicos, magnesio, fisioterapia y apoyo psicosocial) fueron similares en los 3 grupos. El uso de pregabalina junto con paroxetina se asoció con puntajes significativamente menores de síntomas somáticos (evaluados mediante la Somatic Symptoms Scale 8) a partir de la semana 18 del estudio y hasta el final de la intervención, en comparación con la combinación de pregabalina y amitriptilina o venlafaxina (p < 0.05). La primera estrategia se relacionó, además, con puntajes significativamente menores en la Center for Epidemiological Studies Depression Scale con respecto a los otros grupos a partir de la semana 10 del estudio y hasta su finalización (p < 0.001), además de mejor tolerancia a la medicación (p < 0.001) y mejor estado de ánimo, satisfacción con la vida y calidad del sueño en todos los momentos de evaluación (p < 0.05). La proporción de pacientes tratadas con paroxetina y pregabalina que requirieron diclofenac como analgésico de rescate o que presentaron xerostomía o mayor presión arterial fue menor en comparación con los otros grupos (p < 0.02), pero el uso de paroxetina se asoció con mayor aumento de peso (p < 0.02). El uso de venlafaxina y pregabalina se relacionó con tasas mayores de abandono del estudio por intolerancia en comparación con las otras intervenciones (p < 0.05), y en ese grupo la frecuencia de anomalías en las deposiciones y de pirosis fue mayor (p < 0.02). El tratamiento con pregabalina y amitriptilina se asoció con mayor riesgo de mareos, visión borrosa, trastornos en el gusto, hambre, alucinaciones, problemas en la micción y disfunción sexual, en comparación con las otras combinaciones (p < 0.02).

 

Discusión y conclusiones

La fibromialgia se asocia con trastornos de ansiedad y emocionales, y riesgo de depresión, por lo que el uso de antidepresivos podría aliviar varios síntomas en forma directa e indirecta, al modificar las vías comunes de señalización neuroquímica. Los tratamientos multidisciplinarios con enfoques farmacológicos y no farmacológicos (como las intervenciones psicológicas o las terapias de relajación o movimiento) son recomendables en estos casos, y los compuestos de primera línea para tratar la fibromialgia son la pregabalina, la duloxetina y el milnaciprán, seguidos de la amitriptilina y la ciclobenzaprina.

El presente estudio demostró que la combinación de pregabalina y paroxetina se asocia con un alivio significativo de los síntomas de la fibromialgia y una mejoría de la depresión, con mayor tolerancia a la farmacoterapia, mejor satisfacción con la vida, mejor estado de ánimo y calidad del sueño, y menores tasas de efectos adversos y de uso de analgésicos de rescate en comparación con la pregabalina y la venlafaxina o la amitriptilina. Se propuso que el efecto de la paroxetina dependería de su acción como antidepresivo sobre el sistema serotoninérgico o de su capacidad para inhibir la recaptación de noradrenalina (con efecto analgésico directo), con beneficios sobre los síntomas somáticos desde la semana 18 de tratamiento. Como limitación del presente estudio los autores señalan el uso de los criterios del ACR del 2010 y no los de 1990, que se basaba en la presencia de puntos gatillo.

Como conclusión, el uso combinado de pregabalina y paroxetina resulta en la mejora de los síntomas somáticos y depresivos de la fibromialgia, con mejor tolerabilidad y menos efectos adversos. 



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