Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad por enfermedades cardiovasculares, a pesar de los avances terapéuticos logrados durante las últimas dos décadas. Una comorbilidad frecuente en estos pacientes es la anemia, con una prevalencia de entre el 5% y el 55%, que depende del valor de corte utilizado para definirla.

La reducción de la absorción intestinal, el aumento de las citoquinas inflamatorias, la hemodilución, el deterioro de la función renal, la disminución de la producción de eritropoyetina y la reducción de los valores de transferrina como consecuencia de la proteinuria son algunos de los factores que contribuyen con este cuadro, convirtiéndolo en un trastorno de etiología multifactorial. Si bien se demostraron beneficios en la clase funcional y en el número de hospitalizaciones, el tratamiento con suplementos de hierro o eritropoyetina no lograron disminuir la mortalidad en ensayos controlados y aleatorizados.

El objetivo de este estudio fue evaluar, en una cohorte de pacientes ambulatorios con IC, la asociación entre la supervivencia a largo plazo y los cambios en el estado anémico a lo largo de 6 meses. 

Métodos

Entre el 1 de agosto de 2001 y el 31 de diciembre de 2012 se incluyeron pacientes con IC y al menos una hospitalización, o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (< 40%). Un total de 2 pacientes fueron excluidos por presentar una reparación valvular quirúrgica entre el inicio del estudio y los 6 meses.

Se realizó un seguimiento de los pacientes según las necesidades clínicas, y fueron visitados al menos una vez cada 3 meses por el equipo de enfermería, y como mínimo una vez cada 6 meses por un médico. Los datos personales de los participantes se protegieron según lo establecido en la declaración de Helsinki.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad global, la cual fue determinada a partir de las historias clínicas de la unidad de IC, los registros de otros hospitales o mediante el contacto con familiares del paciente. 

La anemia se definió según los criterios de la OMS (hemoglobina < 13 g/dl los varones y < 12 g/dl las mujeres), se midió la hemoglobina en la primer visita y luego a los 6 meses. Los pacientes fueron clasificados en 4 grupos de acuerdo con los valores de hemoglobina, que incluyeron: sujetos sin anemia (ambas determinaciones normales), con anemia transitoria (anemia en la primera visita, pero no a los 6 meses), con anemia de nueva aparición (inicialmente sin anemia, pero con anemia a los 6 meses) o con anemia persistente (anemia en ambas determinaciones). Por otro lado, se consideró normalización del cuadro cuando las concentraciones de hemoglobina fueron de 13 g/dl en los varones y de 12 g/dl en las mujeres. En los análisis se consideraron diversas variables como edad, sexo, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), diabetes, FEVI, hipertensión arterial, fibrilación auricular, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, arteriopatía periférica, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y tratamientos recibidos. 

Resultados

La cohorte de estudio se compuso por 1173 pacientes, predominantemente varones (71.9%), con una edad promedio de 66.8 + 12.2 años. La cardiopatía isquémica (54.1%) fue la etiología más frecuente de la IC, y en el momento de la inclusión, la mayoría de los pacientes presentaban un estadio NYHA II (64.5%) o III (29.8%). Un 15.6% de los pacientes presentó una FEVI mayor del 45%, mientras que en la mayoría se observó una función sistólica deprimida. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, los beta bloqueantes y los diuréticos de asa fueron los fármacos utilizados con mayor frecuencia. En lo que respecta a la hemoglobina, su concentración media en la primera visita fue de 13.1 + 1.9 g/dl en los varones y 12.1 + 1.6 g/dl en las mujeres. 

Un total de 550 pacientes (46.9%) presentó anemia en la determinación inicial, y de ellos, un cuarto normalizó la concentración a los 6 meses (anemia transitoria). Un porcentaje similar presentó anemia de nueva aparición a los 6 meses (12.5%), mientras que el 32.4% de los pacientes tuvo anemia persistente. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la etiología de la IC o las comorbilidades, pero el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y beta bloqueantes fue menor entre los sujetos con anemia. Los pacientes con anemia persistente eran de mayor edad y tenían peor clase funcional, mejor FEVI y menor tasa de filtrado glomerular. Aquellos con anemia de nueva aparición eran de mayor edad, recibían más furosemida, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y digoxina, lo que reflejaría un peor estado clínico. 

Luego de la visita de los 6 meses se realizó un seguimiento promedio de 3.7 + 2.8 años: 494 pacientes (42.1%) fallecieron. Las principales causas de muerte fueron: la progresión de la IC (29.8%), la muerte súbita (11.7%), el infarto agudo de miocardio (7.3%), el ictus (3.2%), las intervenciones cardiovasculares (1.6%) y otras causas cardiovasculares (5.7%), las causas no cardiovasculares (34.0%) y de causa desconocida (6.7%). De manera característica se observó que la mortalidad fue significativamente superior en pacientes con cualquier tipo de anemia. Esto se mantuvo luego de efectuar ajustes por diversas variables. Al considerar los diferentes tipos de anemia, la de tipo persistente presentó el peor pronóstico.

Se observó un componente ferropénico en el 50% de los pacientes con anemia basal, mientras que en el resto se comprobó anemia asociada con enfermedades crónicas o por insuficiencia renal. Sólo 199 pacientes (17%) recibieron tratamiento para normalizar la concentración de hemoglobina durante los primeros 6 meses, el más frecuente de los cuales fue el aporte complementario de hierro, seguido, en orden de frecuencia, por la administración de eritropoyetina (6.5%) y las transfusiones (4.5%). Cabe destacar el hallazgo de que las transfusiones se asociaron con el doble de riesgo de mortalidad en el análisis multivariable. 

Discusión

En los pacientes con IC existe una prevalencia elevada de anemia, la cual varía según los valores de corte utilizados. En el presente estudio, según los criterios de la OMS, se observó una prevalencia de anemia del 47% en los 1173 pacientes que conformaron la cohorte. La presencia de anemia se asoció con una mayor mortalidad; sin embargo, la cinética de la hemoglobina y el tipo de anemia fueron también relevantes.

Actualmente se considera que la anemia se produce por una interacción compleja entre la ferropenia, la enfermedad renal, la producción de citoquinas y la pérdida hemática; no obstante, en el presente estudio la causa más frecuente de anemia fue la ferropenia. Si bien diversas investigaciones no consiguieron demostrar una mejora en las tasas de mortalidad en los pacientes con IC mediante el tratamiento de la ferropenia, se plantea que existe un beneficio clínico en determinadas poblaciones. Más aún, recientemente se describió que el tratamiento de la ferropenia con hierro intravenoso aporta un beneficio clínico adicional. Por otro lado, se observó que en la mayoría de los pacientes con anemia ésta se resolvió con el tratamiento convencional para la IC, y que los individuos que recibieron transfusiones de sangre tuvieron peor evolución.

El presente estudio tuvo diversas limitaciones. Por un lado, se utilizaron sólo 2 determinaciones de hemoglobina separadas por 6 meses, y no se dispuso de información sobre los cambios experimentados en aquellos que no completaron ambas evaluaciones. Por otro lado, para definir la anemia se utilizó un valor de corte fijo. Por último, la mayoría de los individuos incluidos en la cohorte eran varones; asimismo, la cardiopatía isquémica fue la causa más frecuente de IC. Por lo mencionado, se plantea que los resultados de este estudio deben interpretarse con precaución fuera de estas poblaciones.

Conclusión

Los autores concluyen que en la cohorte estudiada, compuesta por pacientes ambulatorios con IC, la anemia persistente, de nueva aparición o incluso transitoria, tienen un efecto negativo en el pronóstico de la IC. Así, también recomiendan enfatizar en el tratamiento de la anemia en estos enfermos; en este sentido, la realización de nuevas investigaciones permitirán clarificar la situación.