Introducción

Los índices de mortalidad de la enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19 por su sigla en inglés) han sido de 1% a más de 5%, según los estudios. El agente causal de COVID-19, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS] CoV-2), es altamente infeccioso.

En estudios epidemiológicos de la China, se ha sugerido que los pacientes con COVID-19 e hipertensión arterial tienen riesgo aumentado de evolución clínica desfavorable; se refirieron hazard ratios (HR) para la hipertensión arterial de 1.70 a 3.05. Sin embargo, en los estudios previos no se efectuó ajuste según diversos factores de confusión, como la edad, un fuerte factor predictivo de mortalidad por COVID-19.

SARS-CoV-2 ingresa a las células del organismo mediante la interacción con la enzima convertidora de angiotensina (ECA) 2, presente en tracto gastrointestinal, corazón, riñones y células alveolares de los pulmones. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-    aldosterona (SRAA) - inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) - son fármacos ampliamente utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal. Diversos estudios con animales y seres humanos sugirieron que la expresión de ECA2 aumentaría en el contexto del tratamiento con IECA o BRA, de modo que en teoría, estos agentes podrían incrementar la susceptibilidad de los enfermos para la entrada y la propagación de SARS-CoV-2. Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora han mostrado resultados heterogéneos, con aumento o disminución del riesgo de infección y mortalidad por COVID-19.

En el presente estudio se analizaron 2877 pacientes consecutivos con COVID-19 internados en el Huo Shen Shan Hospital de la China. El principal objetivo de la investigación fue determinar los efectos del tratamiento con inhibidores de SRAA sobre la mortalidad por COVID-19.

Pacientes y métodos

Se analizaron todos los pacientes internados en la institución, entre 5 de febrero y 15 de marzo de 2020, por COVID-19. El diagnóstico de la enfermedad se basó en los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud y el Diagnosis and Treatment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia from the National Health Commission of China. La confirmación de la infección por SARS-CoV-2 se realizó con reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR por su sigla en inglés), o serología.

Se tuvieron en cuenta las características clínicas y demográficas. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa durante la internación. La mediana del período de seguimiento fue de 21 días. Las diferencias entre los grupos se analizaron con pruebas de Fisher o de la U de Mann-Whitney según el caso. La supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier. En los modelos de Cox de variables múltiples se consideraron diversos factores de confusión, entre ellos el sexo, el antecedente de diabetes, la presencia de diabetes dependiente de insulina, el antecedente de infarto agudo de miocardio, procedimientos de revascularización coronaria y accidente cerebrovascular, y la presencia de enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca crónica, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Resultados

Entre 2877 pacientes internados, el 29.5% (850 de 2877) tenía antecedentes de hipertensión arterial. El 25.7% de los enfermos hipertensos (n: 183) recibía inhibidores del SRAA, en tanto que el 74.2% (n: 527) estaba tratado con betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio o diuréticos.

Después de considerar diversos factores de confusión, los enfermos con hipertensión arterial tuvieron un incremento de dos veces en el riesgo relativo de mortalidad, en comparación con los pacientes sin hipertensión arterial (4.0% respecto de 1.1%, respectivamente; HR ajustado: 2.12, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.17 a 3.82, p = 0.013).

Los enfermos con antecedente de hipertensión arterial, pero sin tratamiento antihipertensivo (n: 140) tuvieron riesgo significativamente más alto de mortalidad, en comparación con los enfermos hipertensos tratados (n: 730; 7.9% y 3.2%, respectivamente; HR ajustado: 2.17; IC 95%: 1.03 a 4.57, p = 0.041).

Los índices de mortalidad fueron similares entre los pacientes tratados con inhibidores del SRAA (4 de183) o con otros fármacos antihipertensivos (19 de 527; 2.2% y 3.6% en ese orden; HR ajustado: 0.85; IC 95%: 0.28 a 2.58, p = 0.774). Sin embargo, el metanálisis, con los datos de 4 estudios, reveló riesgo más bajo de mortalidad en  los enfermos tratados con inhibidores del SRAA (riesgo relativo: 0.65; IC 95%: 0.45 a 0.94, p = 0.02).

Conclusión

En el presente estudio retrospectivo se analizó la influencia de la hipertensión arterial y del tratamiento antihipertensivo sobre la evolución clínica de COVID-19. Se comprobó que después del ajuste según diversos factores de confusión, los pacientes hipertensos tuvieron el doble de riesgo de mortalidad por COVID-19 y el riesgo fue particularmente elevado entre los enfermos no tratados. Además, los índices relativos de mortalidad, la gravedad de COVID-19 y los porcentajes de enfermos que requirieron asistencia ventilatoria mecánica no difirieron entre los pacientes tratados con inhibidores de SRAA u otros antihipertensivos. Incluso más, en un metanálisis de 4 trabajos, los inhibidores del SRAA se asociaron con riesgo más bajo de mortalidad.