Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), asociada con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) se originó en Wuhan, China, a finales de 2019; rápidamente se propagó como pandemia en 213 países. Hasta el 16 de mayo de 2020 se comunicaron 4 425 485 casos confirmados de COVID-19, con índice de mortalidad de 6.8% (302 059). COVID-19 es una enfermedad altamente contagiosa y, por el momento, no se dispone de ningún tratamiento con eficacia comprobada, probablemente como consecuencia de las limitaciones metodológicas de los estudios.

En las últimas dos décadas, el mundo se vio afectado por dos epidemias de infección grave por coronavirus: SARS (SARS-CoV en 2002) y coronavirus del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS por su sigla en inglés; MERS-CoV en 2012), ambas asociadas con índices altos de mortalidad.

El rápido deterioro de la salud y la mortalidad atribuibles al nuevo coronavirus obedecen, en parte, a la “tormenta de citoquinas”, es decir la síntesis excesiva de citoquinas proinflamatorias, por parte de las células inmunitarias en los pulmones y otros órganos. Los corticoides han sido utilizados con eficacia, como agentes inmunomoduladores, en pacientes con SARS o MERS. Sin embargo, en un estudio reciente con pacientes con COVID-19 se refirió un posible efecto deletéreo en asociación con el uso de corticoides. La Organización Mundial de la Salud y los Centers for Disease Control (CDC) no recomiendan el uso rutinario de corticoides en pacientes con COVID-19. Los resultados de revisiones sistemáticas previas en pacientes con SARS, MERS o COVID-19 han sido conflictivos. Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis de estudios de observación fue determinar la eficacia de los corticoides en pacientes adultos internados por COVID-19.

Métodos

Para la revisión sistemática se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Los artículos, publicados hasta el 25 de abril de 2020,  se identificaron mediante búsquedas en PubMed, MEDLINE, Embase y la Web of Science. El criterio principal de valoración fue la mortalidad; se tuvieron en cuenta el tipo, la dosis y la duración del tratamiento con corticoides, la duración promedio de la enfermedad, desde el inicio de los síntomas hasta la indicación de corticoides, el número de pacientes que requirió internación en unidades de cuidados intensivos o asistencia ventilatoria mecánica, el índice de enfermos con daño renal agudo y el índice de pacientes que presentaron síndrome de distrés respiratorio agudo. La calidad de los trabajos se determinó con el A Measurement Tool to Assess Systematic Review 2 (AMSTAR 2). Mediante modelos de efectos fijos o aleatorios se estimaron los odds ratios (OR) o los hazard ratios (HR).

Resultados

Se incluyeron 8 artículos con 4051 pacientes: 3416 enfermos con diagnóstico de SARS, 360 pacientes con MERS y 275 sujetos con COVID-19. El 60.3% de los enfermos recibió tratamiento con corticoides.

El metanálisis con la inclusión de todos los estudios no mostró diferencias significativas en términos de la mortalidad (OR: 1.152; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.631 a 2.101 en los modelos de efectos aleatorios; p = 0.645). Sin embargo, esta conclusión pudo haber estado sesgada debido a que en algunos estudios, el tratamiento con corticoides se indicó en pacientes con síntomas más graves, en comparación con el grupo de comparación. De hecho, en el metanálisis en el cual sólo se incluyeron aquellos estudios en los cuales se efectuó el ajuste apropiado según la gravedad de la enfermedad y otros posibles factores de confusión, se comprobó una diferencia significativa entre el grupo de tratamiento con corticoides y el grupo control, en el riesgo de mortalidad (HR: 0.378; IC 95%: 0.221 a 0.646 en los modelos de efectos aleatorios; p < 0.0001). Si bien no se encontraron diferencias en el riesgo de mortalidad cuando los corticoides se utilizaron en pacientes graves, se comprobó una diferencia significativa en el grupo de enfermos con patologías subyacentes (OR: 3.133; IC 95%: 1.670 a 5.877; p < 0.001).

Conclusión

Los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis sugieren que el tratamiento con corticoides puede ser beneficioso en las infecciones por coronavirus. En la mayoría de los trabajos, el tratamiento con corticoides se indicó tardíamente en el curso de la enfermedad y en pacientes con enfermedad más grave, fenómenos que indican claramente sesgo de selección. Sobre la base de los resultados de los estudios de buena calidad metodológica y en los cuales se consideró el momento de indicación de tratamiento con corticoides, se establece la conclusión de que el uso de corticoides se asocia con mejor evolución clínica en pacientes con infección grave por coronavirus. Por ende, los corticoides podrían representar una alternativa terapéutica beneficiosa en estos enfermos. Aunque se requieren más estudios para definir las poblaciones de pacientes con más posibilidades de obtener beneficio con este tratamiento, los hallazgos podrían ser de gran utilidad en el contexto de la pandemia actual.