Introducción

Hasta 3 de julio de 2020, se registraron más de 10 millones de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) en todo el mundo, con casi 520 000 decesos. Si bien se investigan numerosos fármacos para el tratamiento de la enfermedad, causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), también se presta atención en el reposicionamiento de drogas comúnmente utilizadas en otras entidades clínicas.

En un estudio previo no aleatorizado, la azitromicina pareció reducir la carga viral, cuando se la utilizó en combinación con hidroxicloroquina, en pacientes con COVID-19 no grave. Otros estudios preclínicos sugirieron que la azitromicina y otros macrólidos podrían ejercer efectos inmunomoduladores, potencialmente eficaces para atenuar la respuesta inflamatoria excesiva que participaría en la progresión de COVID-19, con compromiso de múltiples órganos y, ocasionalmente, la muerte. Sin embargo, la azitromicina también se asocia con riesgo aumentado de arritmias ventriculares fatales o paro cardíaco por prolongación del intervalo QT; este riesgo sería incluso más pronunciado en los pacientes que reciben otros agentes que prolongan el QT, como hidroxicloroquina.

Hasta la fecha, los estudios que analizaron la eficacia y la seguridad del agregado de azitromicina al tratamiento de COVID-19 son de poca calidad metodológica. El objetivo del presente estudio aleatorizado, abierto, con evaluación del criterio principal de valoración por un comité independiente enmascarado que desconocía la asignación al tratamiento – COALITION II – fue analizar los efectos del agregado d azitromicina a  los cuidados habituales, respecto de sólo cuidados estándar en pacientes internados por COVID-19 grave. Específicamente se analizaron los efectos del agregado de azitromicina sobre el estado clínico a los 15 días y sobre la supervivencia a los 29 días.

Pacientes y métodos

El COALITION II fue un estudio abierto y aleatorizado que se llevó a cabo en 57 centros de Brasil. Se incluyeron pacientes de 18 años como mínimo con sospecha de COVID-19 o con COVID-19 confirmada y evolución de menos de 14 días desde el inicio de los síntomas. Fue requisito que los pacientes presentaran, al menos, un criterio de gravedad: utilización de oxígeno (más de 4 l/min), utilización de oxígeno por cánula nasal de alto flujo, utilización de ventilación no invasiva a presión positiva o asistencia ventilatoria mecánica. Los participantes fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con azitromicina más los cuidados habituales (grupo de A) o a los tratamientos habituales únicamente, sin macrólidos (grupo control); en la asignación a los grupos se tuvieron en cuenta la edad (menos de 60 años respecto de 60 años o más) y el estado respiratorio (tipo de tratamiento con oxígeno). Los pacientes del grupo A recibieron azitromicina en dosis de 500 mg una vez por día por vía oral, nasogástrica o intravenosa durante 10 días. Todos los pacientes recibieron hidroxicloroquina en dosis de 400 mg dos veces por día durante 10 días, como parte del protocolo de tratamiento de COVID-19 en Brasil. El criterio principal de valoración fue analizado por un comité independiente – estado clínico a los 15 días determinado en escalas de 6 puntos (odds ratios [OR] > 1.0 favorecen al grupo control). El criterio principal de valoración se determinó en la población con intención de tratamiento, con confirmación de infección por SARS-CoV-2 por estudios  moleculares o serológicos, antes de la asignación a los grupos. El principal criterio secundario de valoración fue la mortalidad a los 29 días.

Resultados

Se estudiaron 447 pacientes, reclutados entre 28 de marzo y 19 de mayo de 2020. En 397 casos se confirmó el diagnóstico de COVID-19; estos pacientes integraron la población con intención de tratamiento: 214 fueron asignados al grupo A y 183, al grupo control. En la población con intención de tratamiento, el índice del criterio principal de valoración no difirió significativamente entre los pacientes del grupo A y los enfermos del grupo control (OR: 1.36; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.94 a 1.97, p = 0.11).

Los índices de mortalidad a los 29 días fueron de 42% (n: 90) en el grupo A, y de 40% (n: 73) en el grupo control (hazard ratio: 1.08; IC 95%: 0.79 a 1.47; p = 0.63).  

Los índices de eventos adversos, incluidas las arritmias ventriculares, el paro cardíaco, la insuficiencia renal aguda y la prolongación del intervalo QT, fueron similares en los dos grupos.

Conclusión

La azitromicina es uno de los fármacos que más se utilizan en el mundo para el tratamiento de COVID-19. Sin embargo, los resultados del presente estudio indican que el agregado de azitromicina a los cuidados habituales no se asocia con mejoría de la evolución clínica a los 15 días. Los hallazgos seguramente modificarán las prácticas actuales y el diseño de investigaciones futuras.