Casos clínicos

DISNEA POR ROTURA ESPONTANEA TRAQUEAL EN ANCIANOS: PRESENTACION DE CASO CLINICO

Se presenta el caso de un paciente varón, de edad avanzada con una rotura espontánea traqueal sin causa aparente.
Autor
Elena Sánchez Legaza
Columnista Experto de SIIC
Institución del autor
Hospital de Punta Europa, Algeciras, España

Coautores
A Pozo Sánchez*   
Estudiante de 4° año, Universidad de Cádiz, Cadiz, España*


Clasificación en siicsalud
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Especialidades
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Primera edición en siicsalud
30 de abril, 2020

Caso clínico
DISNEA POR ROTURA ESPONTANEA TRAQUEAL EN ANCIANOS: PRESENTACION DE CASO CLINICO

(especial para SIIC © Derechos reservados)
 
Introducción
La rotura traqueal es un evento infrecuente, de etiología multifactorial, en el que la intubación orotraqueal es su causa más frecuente. Suele producirse por maniobras o cirugías realizadas en la vía aérea superior, como intubación orotraqueal, traqueostomía, broncoscopia rígida, colocación de stent, dilatación estenótica, sobre todo en situaciones de emergencia y llevadas a cabo por personal no entrenado. También se ha descrito tras contusiones (0.4%), tos y vómitos intensos.1
La tráquea se lesiona debido a traumas de alta energía sobre el tórax con la glotis cerrada o un golpe contra el cuello que está en extensión o hiperextensión. Suele tener como factores de riesgo mecánicos: intento forzado de intubación, sobreinsuflación del manguito neumático con uso de óxido nitroso o sin él, grado de inexperiencia del operador, tamaño inapropiado del tubo endotraqueal, tubo de doble lumen, e intubación en situaciones de emergencia en pacientes mayores de 50 años. Los factores de riesgo anatómicos son la debilidad de la pared membranosa traqueal, traqueomalacia, uso crónico de corticoides, sexo femenino, mal estado general, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad mórbida, cifosis marcada, traqueostomia percutánea y uso de óxido nitroso.2
Los traumas menores provocan rotura traqueal, sobre todo de la parte membranosa; dicha rotura puede ser transversa, longitudinal o compleja. Tras una laceración parcial de la pared traqueal, el aire diseca la adventicia, produciéndose una dilatación, asintomática hasta su rotura; seguido de una fuga aérea gradual hacia la pleura y mediastino, provocando por difusión neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumopericardio o neumoperitoneo; seguido de un deterioro ventilatorio y hemodinámico progresivo hasta el colapso cardiorrespiratorio, pudiendo sufrir una mediastinitis o sepsis.3,4
Las manifestaciones clínicas dependen de la extensión de la rotura, y las más comunes son enfisema subcutáneo y mediastínico, neumotórax, y otras menos frecuentes como disnea, disfonía, tos, hemoptisis y neumoperitoneo, que suelen manifestarse inmediatamente o varios días después de la extubación. El enfisema subcutáneo es el signo específico de la rotura traqueal, pero en la inspección inicial no siempre es evidente, por lo que debe sospecharse ante la presencia de enfisema subcutáneo, neumomediastino con o sin neumotórax o hemoptisis. En casos graves, debe descartarse la rotura esofágica.5
Caso clínico
Paciente varón de 85 años que acude a urgencias por mal estado general, disnea y edema facial. Es hipertenso y fumador y una semana antes había sido ingresado por una neumonía adquirida en la comunidad.
Se encontraba caquéctico y mal nutrido; la exploración con nasofibrolaringoscopia fue normal, y a la palpación presenta crepitación facial con edema palpebral, cervical y torácico eupneico con hipoventilación del campo derecho, latido rítmico, taquicárdico, hipocinético, edemas bilaterales foveolares.
Se pide radiografía de tórax (Figura 1) y tomografía computarizada (TAC) cérvico-torácica, apreciándose un gran enfisema subcutáneo con neumomediastino, que se extiende desde la cabeza hasta el abdomen superior, por tejido subcutáneo y planos musculares, y un defecto de 5 mm en pared anterior traqueal, a 2 cm de la glotis (Figura 2).Se ingresa en unidad de cuidados intensivos, se le coloca una sonda nasogástrica y se realiza una traqueotomía de urgencia, a través del estoma creado, para evitar el efecto valvular. Se hace broncoscopia que confirma dicha lesión sin otros hallazgos endoscópicos, con un cepillado bronquial negativo para células neoplásicas y gammagrafía ósea no concluyente.
Durante su estancia hospitalaria, el paciente tolera la alimentación oral, y se intenta decanular sin éxito, por sufrir varios episodios de aspiración de alimentos, obligando a dejarle la traqueostomia de forma definitiva. A la semana vuelve a reingresar con postración, mal estado general, se instauran fluidos, antibioticoterapia, y oxigenoterapia, pero no evita la evolución desfavorable a éxitus en pocas horas.



Discusión
La rotura traqueal espontánea es excepcional, sobre todo en niños, y se ha descrito tras tos incoercible y vómitos intensos, sobre una tráquea debilitada por enfermedades preexistentes y terapia crónica con esteroides, por lo que debe descartarse tras estas situaciones. En los casos descritos, la tos es el factor causante, y la mayoría de los desgarros son longitudinales, localizadas en el tercio posterior de la pared posterior traqueal6 (parte membranosa), porque a este nivel no hay cartílagos traqueales de soporte. La localización y extensión del desgarro determinan la clínica, siendo el enfisema subcutáneo y compromiso respiratorio los signos tempranos típicos. Suelen ser típicos el cambio de voz y la disfagia, así como el enfisema cervical y neumomediastino sin neumotórax.7
Se diagnostica con pruebas de imágenes (TAC y resonancia magnética), la TAC es sensible en el 85% de los casos. Se confirma con broncoscopia, pues determina la localización y extensión de la lesión. El pronóstico de esta lesión depende del diagnóstico precoz, que debe ser certero y es fundamental no solo para evitar complicaciones y desenlaces nefastos, sino para no aplicar la ventilación con presión continua positiva en vías aéreas (CPAP), pues en estos casos la empeoran.8
Anteriormente su tratamiento era intervencionista, ya que se buscaba el cierre quirúrgico temprano de la lesión, pero actualmente es conservador (con antibióticos, analgésicos, oxígeno y drenaje del enfisema con una cánula o catéter) y expectante,9 con controles radiológicos y confirmado por fibrobroncoscopia, en pacientes con un defecto menor de 2 cm, clínicamente estables (sin dificultad respiratoria ni signos de infección), y en quienes se prevea realizar una extubación en menos de 24 horas. La mayoría de los autores consideran la TAC y la traqueostomia técnicas innecesarias.10
Conclusiones
La rotura traqueal es una complicación rara, sobre todo la rotura espontánea luego de tos y vómitos intensos sobre una tráquea debilitada, pues su etiología más usual suele ser yatrogénica, la intubación orotraqueal es la causa más frecuente. Su diagnóstico es inespecífico y se confirma con una broncoscopia. Esto implica la importancia de realizar un diagnóstico precoz para evitar un pronóstico infausto. Aunque el tratamiento adecuado es el cierre quirúrgico, se aconseja un abordaje conservador en pacientes con lesiones pequeñas con signos vitales y parámetros respiratorios estables.




 

Enviar correspondencia a:
Manuel Pozo Sánchez, Hospital Punta de Europa, Cádiz, España

Bibliografía del caso clínico
1. Chuan-Liang Ch, Ting-I L, Ting-Yu H. Iatrogenic tracheal rupture after emergent intubation. Arch Bronconeumol 53(2):75-76, 2017.
2. Pinegger S, Gomez Rios MA, Vizcaino L, Carrillo M. Delayed iatrogenic tracheal post-intubation rupture: A short review of etiopathology and treatment. Rev Esp Anestesiol Reanim 60(5):279-2, 2013. https://doi.org/10.1016/j.redar.2012.04.012.
3. Chang CY, Cheng SL, Chang SC. Conservative treatment of severe tracheal laceration after endotracheal intubation. Respir Care 56:861-2, 2011.
4. Miñambres E, Burón J Ballesteros MA, Llorca J, Muñoz P, Gonzalez- Castro A. Tracheal rupture after endotracheal intubation: A literature systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 35:1056-62, 2009
5. Prokakis C, Koletsis EN, Dedeilias P, Fligou F, Filos K, Dougenis D. Airway trauma: A review on epidemiology, mechanisms of injury, diagnosis and treatment. J Cardiothorac Surg 9:117, 2014.
6. Stevens MS, Mullis TC, Carron JD. Spontaneous tracheal rupture caused by vomiting. Am J Otolaryngol 31(4):276-8, 2010.
7. D'Odemont JP, Pringot J, Goncette L, Goenen M, et al. Spontaneous favorable outcome of tracheal laceration. Chest 99(5):1290-2, 1991.
8. Roh JL, Lee JH. Spontaneous tracheal rupture after severe coughing in a 7-year-old boy. Pediatrics 118: e224-7, 2006.
9. Kucuk G, Ates U, Gollu G, Yagmurlu A. Conservative management of tracheal rupture in a child after blunt trauma. Arch Argent Pediatr 114(6): e454-e456, 2016. doi: 10.5546/aap.2016.eng.e454.
10. Akyol A, Cay A, Imamoglu M, et al. Conservative treatment of spontaneous tracheal rupture. Pediatr Pulmonol 41:690-3, 2006.
 

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