Casos clínicos

GANGLIOSIDOSIS GM-1 O ENFERMEDAD DE LANDING. PRESENTACION DE UN CASO DE DEBUT NEONATAL

La gangliosidosis GM1 es una esfingolipidosis, de herencia autosómica recesiva. La superposición clínica entre los diferentes trastornos del metabolismo lisosomal hace difícil el diagnóstico diferencial, por lo que es deseable la comunicación y publicación continua de los casos nuevos.
Autor
Leopoldo Tapia Ceballos
Columnista Experto de SIIC
Institución del autor
Hospital Costa del Sol, Marbella, España

Coautores
Alicia Martin Torrecillas* Juan Antonio Ruiz Moreno* Maria Gonzaléz Lopéz* Genoveva Del Rio Camacho*   
Pediatra, Hospital Costa del Sol, Marbella, España*


Clasificación en siicsalud
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Primera edición en siicsalud
24 de agosto, 2010

Caso clínico
GANGLIOSIDOSIS GM-1 O ENFERMEDAD DE LANDING. PRESENTACION DE UN CASO DE DEBUT NEONATAL

(especial para SIIC © Derechos reservados)
 
Introducción
Las enfermedades congénitas del metabolismo (ECM) son infrecuentes desde un punto de vista individual; sin embargo, debido a que existen más de 500 entidades descritas, en su conjunto representan un capítulo de la patología pediátrica a tener en cuenta. Es fundamental para su diagnóstico incrementar la sospecha clínica, para lo cual es imprescindible conocer al menos sus características básicas.1 Las ECM que afectan el metabolismo lisosomal causan la acumulación de sustratos incompletamente digeridos dentro de la organela, lo que provoca un creciente trastorno de la función de los sistemas celulares afectados (por ejemplo, tejido conectivo, órganos sólidos, cartílago, hueso y en especial el tejido nervioso). La célula, y consecuentemente todo el órgano, aumenta de tamaño provocando la típica organomegalia y otras características morfológicas. Las enfermedades del metabolismo lisosomal se clasifican –según el sustrato no digerido– en mucopolisacaridosis, oligosacaridosis, esfingolipidosis y mucolipidosis. Existen otros trastornos caracterizados por el depósito lisosomal de difícil clasificación, como las enfermedades por depósito de lípidos (enfermedad de Wolman, de Niemann-Pick tipo C y lipofucsinosis ceroide), la enfermedad por depósito de glucógeno tipo II (enfermedad de Pompe) y los defectos en el transporte lisosomal2 (Tabla 1). Presentamos el caso de una lactante con diagnóstico de gangliosidosis GM1, o enfermedad de Landing, perteneciente al grupo de las esfingolipidosis.





Caso clínico
Lactante de sexo femenino, de 4 meses de edad, en estudio y seguimiento desde época neonatal por edemas de manos y pies. Acude a revisión en consulta donde se evidencia hepatomegalia e hipotonía muscular a nivel de la cintura escapular. Al examen físico presentaba un peso de 6 600 g y una longitud de 60 cm, fenotipo peculiar con rasgos faciales toscos (edema palpebral, filtrum [área anatómica situada en la zona media del labio superior] ancho, hipertrofia gingival, paladar ojival, raíz nasal ancha y deprimida con respiración ruidosa). Abdomen globuloso con hepatomegalia blanda de 3 cm por debajo del reborde costal. En la exploración neurológica destacaba hipotonía de la musculatura de la cintura escapular, nistagmo horizontal bilateral y ausencia de contacto social. No presentaba antecedentes personales ni familiares de interés, salvo los edemas en manos, pies y párpados al nacimiento. Ante los hallazgos clínicos y la sospecha de enfermedad de depósito lisosomal se realizaron las siguientes pruebas complementarias: cariotipo normal (46 XX), ecocardiografía, ecografía renal y cerebral normales; perfil hepático (GOT = 93 U/l; GPT = 67 U/l); CPK = 40 U/l; triglicéridos = 204 mg/dl; colesterol total = 247 mg/dl; fosfatasa alcalina = 1 000 U/l; eje tiroideo normal. En el fondo de ojo se destacaba la presencia de una mancha bilateral de color rojo cereza. El estudio de mucopolisacáridos y oligosacáridos en orina mostraba un perfil compatible con gangliosidosis GM1 tipo I. Se realizó estudio enzimático (Instituto de Bioquímica Clínica de Barcelona) en plasma, apreciándose deficiencia de beta galactosidasa (0.04 nmol/min/ml, para un control de 0.40 nmol/min/ml) con actividad normal de la beta hexosaminidasa (41.80 nmol/min/ml; control = 20.70 nmol/min/ml). El estudio enzimático de fibroblastos confirmó el diagnóstico con una actividad baja de beta galactosidasa (7.20 nmol/h/mg; controles = 1 273 nmol/h/mg).

Discusión
La gangliosidosis GM1, descrita por Norman y Landing, se debe al déficit casi total de la actividad de la enzima lisosomal beta galactosidasa ácida, lo que condiciona la acumulación del gangliósido GM1, oligosacáridos y el mucopolisacárido keratán sulfato en los diversos órganos. Se hereda con carácter autosómico recesivo y el gen afectado se localiza en el cromosoma 3 (3p21.33) habiéndose identificado diversas mutaciones.3 El déficit de la actividad de la enzima beta galactosidasa ácida también produce otras dos enfermedades: la enfermedad de Morquio tipo B (mucopolisacaridosis) y la galactosialidosis (esfingolipidosis, en la que también hay un déficit de actividad de otra enzima, la sialidasa). Desde el conocimiento de las mutaciones en el gen que codifica la beta galactosidasa ácida se ha conocido la razón de esta heterogenicidad clínica.4,5 La gangliosidosis GM1 pertenece al grupo de las esfingolipidosis, que son trastornos de la degradación de los lípidos de membrana que contienen ceramida unida a un residuo polar. Los esfingolípidos incluyen galactocerebrósidos, sulfátidos, esfingomielina, trihesóxidos y gangliósidos. Los tres primeros son componentes esenciales de las capas de mielina y los gangliósidos se encuentran particularmente en la sustancia gris del cerebro. Así pues, se presentan generalmente con trastornos primarios en el sistema nervioso central o periférico; además, los esfingolípidos se acumulan frecuentemente en el sistema reticuloendotelial o en otras células. Los rasgos clínicos típicos incluyen retraso psicomotor progresivo y trastornos neurológicos, concretamente epilepsia, así como ataxia, espasticidad o ambas. La hepatoesplenomegalia no es infrecuente. La dismorfia o las deformidades esqueléticas son raras (excepto en la gangliosidosis GM1). Algunos trastornos muestran la mancha rojo cereza macular, células espumosas en la médula ósea o linfocitos vacuolados en sangre periférica. El caso que presentamos se trata de una gangliosidosis GM1 de la que se conocen tres fenotipos, dependiendo de la edad de comienzo de los síntomas (tipo I, infantil; tipo II, juvenil, y tipo III, del adulto). Nuestro caso es una forma tipo I de comienzo muy precoz, en época neonatal. Se caracteriza clínicamente por dificultades para la alimentación, hipotonía y edema facial y periférico, constituyendo a veces una verdadera hidropesía fetal no inmune.6 Son hallazgos frecuentes y descritos previamente, la existencia de una mancha mongólica extensa y niveles elevados de fosfatasa alcalina.7 Durante su evolución aparece un deterioro neurológico progresivo grave junto a alteraciones óseas que suelen dar un fenotipo hurleriano. El pronóstico es infausto y la muerte suele sobrevenir antes de los 2 años por infecciones respiratorias. Como se comentó anteriormente, la gangliosidosis forma parte de un conjunto de enfermedades donde se encuentra alterado el metabolismo lisosomal, lo que conlleva a una acumulación de diversas sustancias en diferentes órganos y aparatos. La superposición clínica entre los distintos trastornos hace difícil su diagnóstico diferencial, es precisa una alta sospecha clínica y la realización de estudios metabólicos y enzimáticos complejos, al alcance de muy pocos laboratorios. En nuestro caso, el hallazgo de una mancha bilateral de color rojo cereza redujo las posibilidades diagnósticas limitándolas a cinco entidades: galactosidosis, enfermedad de Niemann-Pick tipo A, gangliosidosis GM2 (enfermedad de Tay-Sachs), gangliosidosis GM1 (enfermedad de Landing) y sialidosis. La asociación de la mancha rojo cereza y los edemas en manos y pies nos inclinó a pensar en la gangliosidosis GM1 como primera posibilidad. No se dispone de un tratamiento eficaz para la gangliosidosis. En relación con otras enfermedades lisosomales se ha iniciado tratamiento mediante sustitución enzimática en la enfermedad de Gaucher (imiglucerasa) y la enfermedad de Fabry (alfa galactosidosis A). Está en fase de desarrollo preclínico el tratamiento enzimático para las enfermedades de Hurler, Hunter, Pompe y Maroteaux.8,9 Es posible el diagnóstico prenatal mediante la determinación de la actividad enzimática en muestras obtenidas de líquido amniótico o vellosidades coriónicas.




 

Enviar correspondencia a:
Leopoldo Tapia Ceballos, Hospital Costa del Sol Departamento de Pediatría, 29600, Marbella, España,
e-mail: leotapiaceb@hotmail.com

Bibliografía del caso clínico
1. Sanjurjo P, Baldellou A, Aldámiz-Echevarría L. Enfermedades congénitas del metabolismo: bases diagnósticas para el pediatra. Madrid: Ediciones Ergon, 2003.
2. Zchocke J, Hoffman GF.Vademecum Metabolicum. Enfermedades Metabólicas Pediátricas. 1ª edicion en español. Friedrichsdorf, Alemania: Ediciones Milupa, 2001; p: 77-85.
3. Borrajo E, Sánchez-Solís M. Patología del metabolismo de los lípidos. Lipoidosis. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 8ª ed. Madrid: Ediciones Ergon, 2001; p. 670-689.
4. Suzuki Y, Oshima A, Nanba E: B-Galactosidase deficiency (B-Galactosidosis): GM1 gangliosidosis and Morquio B disease. In: Scriver CR, Sly WS, Valle D, et al, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. McGraw-Hill Professional; 2001: 3775-810.
5. Suzuki Y, Sakuraba H, Oshima A, et al: Clinical and molecular heterogeneity in hereditary beta-galactosidase dificiency. Dev Neurosci 1991; 13(4-5): 299-303
6. Tasso MJ, Martinez-Gutierrez A, Carrascosa C, Vazquez S, Tebar R. GM1- gangliosidosis presenting as nonimmune hydrops fetalis: a case report. J Perinat Med. 1996; 24(5):445-9.
7. Bernal Ferrer A, Martí Barranco E, Tomás Vila M, Oltra Benavent M, Martinez Martinez J, Chabás A. Signos extraneurologicos como orientacion hacia el diagnóstico de gangliosidosis GM1 tipo 1.Presentacion de tres casos pertenecientes a una misma familia. An Esp Pediatr 1999; 50:513-516.
8. Castelló Girona F, Domínguez Luengo C, del Toro Riera M, Chabás Bergon A. Enfermedad de Gaucher (homozigoto D409H/D409H): evolución con tratamiento enzimático sustitutivo. An Esp Pediatr 2001; 54: 310-312.
9. Pintos Morell G. Enfermedad de Fabry: reconocimiento en la edad pediátrica. An Esp Pediatr 2002; 57 (1): 45-50.
 

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