Casos clínicos

RINOLITIASIS POSTRAUMATICA

Los rinolitos son cuerpos extraños infrecuentes en la nariz, su tratamiento es la exéresis quirúrgica.
Autor
Elena Sánchez Legaza
Columnista Experto de SIIC
Institución del autor
Hospital de Punta Europa, Cádiz, España

Coautores
W Elhendi* JR Ruiz* A Caravaca* A Sanmartin Anaya* A Ruiz Mondejar*   
Hospital de Punta Europa, Cádiz, España*


Clasificación en siicsalud
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Primera edición en siicsalud
24 de noviembre, 2009

Caso clínico
RINOLITIASIS POSTRAUMATICA

(especial para SIIC © Derechos reservados)
 
Introducción
La rinolitiasis es una entidad rara, originada por el depósito progresivo de concreciones calcáreas alrededor de un cuerpo extraño exógeno (frutos secos, semillas, guisantes, botones, arena, parásitos, trozos de madera o vidrio, bolitas, trozos de algodón o gasa) no diagnosticado, o alrededor de material endógeno (dientes, coágulos secos, pus seco, epitelio descamado, fragmentos óseos). La primera descripción fue realizada por Bartholin en 1654, y posteriormente Appelton y col., quienes demostraron que es una patología bastante rara en las estructuras maxilofaciales. El primer análisis químico fue realizado por Axmann en 1829, y la primera descripción radiográfica, por MacIntyre en 1900.1
Los rinolitos se han clasificado como verdaderos o falsos, dependiendo de si se trata de cuerpos extraños o material endógeno.2 La vía de entrada suele ser anterior, aunque puede ser posterior, a través de la coana, durante el vómito, estornudo o tos. Se localizan típicamente en el suelo de la cavidad nasal, entre la pared del seno maxilar y el cornete inferior, o entre el cornete inferior y el tabique nasal en el tercio medio. No se han descrito en la literatura rinolitos intraseptales.
Su patogenia no se conoce con exactitud, se cree que un cuerpo extraño incita una reacción crónica inflamatoria, que provoca el enclavamiento del cuerpo extraño, con depósito de sales minerales, similar a la que ocurre en otras partes del cuerpo humano, y que otros factores contribuyentes son obstrucción y estancamiento de las secreciones nasales, inflamación aguda o crónica, deposición de calcio y sales de magnesio, y la actividad enzimática de las bacterias patógenas; así como la dismorfia septal, estenosis de la fosa nasal y atresia coanal.3 El rinolito es una mezcla de sustancias orgánicas (30%, glicina y ácido glutámico) e inorgánicas (70%) en forma de sales minerales, predominan las sales de calcio, magnesio y hierro.4
Su clínica es inespecífica y progresiva, se requiere tener un alto grado de sospecha para no llegar tardíamente a un diagnóstico, el que se confirma con una tomografía axial computarizada (TAC).
Se expone el caso de un varón que fue remitido para estudio de fetidez y rinosinusitis resistente al tratamiento médico.

Caso clínico
Paciente varón de 41 años que acude a consulta ambulatoria de otorrinolaringología por presentar desde un año atrás fetidez y obstrucción nasal, y rinorrea, que se torna purulenta cuando se resfría, sobre todo en fosa nasal derecha (FND). Como antecedentes personales, un año antes había tenido un accidente de tránsito, y quince días antes de la intervención quirúrgica acude por un cuadro de epistaxis en FND.
A la exploración se aprecia un tejido de granulación y polipoideo a nivel del cornete inferior y meato medio, y una gran masa de tipo calcáreo que ocupa prácticamente toda la fosa nasal derecha con abundante mucosidad fétida.



Se realiza una radiografía lateral de cráneo y otra de Wäters en la que se observa un cuerpo extraño poco claro (Figura 1), por lo que se hace una TAC de senos paranasales, que muestra una masa ósea en cavidad de FND que desplaza el tabique nasal hasta la rinofaringe, sin invadir senos ni erosionar hueso, compatible con osteoma o fibroma osificante; y un nivel hidroaéreo a nivel de seno maxilar derecho. Se hace una toma de biopsia de FND, que muestra un granuloma inflamatorio (Figura 2).



Con el antecedente y la rinorrea fétida se llega al diagnóstico de rinolitiasis de FND, se procede a la exéresis del rinolito mediante cirugía endoscópica nasosinusal (CENS); se aprecia un gran rinolito duro, que fue necesario romper en trozos para proceder a su extracción (Figura 2). El paciente permanece asintomático.



Discusión
La rinolitiasis es una patología infrecuente, causada por incrustación completa o parcial de cuerpos extraños intranasales. Suele ser unilateral, los rinolitos pueden ser únicos o múltiples,5 raramente bilaterales,6 de tamaño variable, de color gris o negro y consistencia dura. La rinolitiasis es relativamente común en niños y parece ser más frecuente en mujeres (70%) a partir de la tercera década, auque se han descrito casos desde los 6 meses de edad hasta los 82 años, y en países con bajo nivel socioeconómico. Cursa de forma asintomática, progresivamente presenta una clínica inespecífica, durante meses o años, y el paciente por lo general es incapaz de recordar el hecho de la inserción de un cuerpo extraño. La clínica más común suele ser rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral; otros síntomas son fetidez, dolor, epistaxis, tumefacción de la cara y nariz, anosmia, cacosmia, epífora y neuralgia facial. Algunas publicaciones la asocian a la micosis sinusal7 y otras a un traumatismo.8 A largo plazo, puede ocasionar destrucción de la mucosa nasal, fístula oronasal, desviación septal, perforación palatina y septal.9
En nuestro caso, la rinolitiasis tiene como antecedente un traumatismo, aunque no hubo período de latencia entre el antecedente y las manifestaciones clínicas: fetidez y obstrucción nasal, en ocasiones rinorrea purulenta, y últimamente epistaxis unilateral, el rinolito provocaba un desplazamiento septal sin erosión ósea.
Esta patología suele diagnosticarse accidentalmente, en un examen nasal de rutina, o ante una clínica sugestiva junto con la endoscopia nasal, y luego confirmada por TAC, en la que aparece con una densidad inferior a la del hueso.10
Se debe realizar el diagnóstico diferencial de tumores malignos como osteosarcomas, condrosarcomas, carcinoma de células escamosas, los que pueden causar destrucción ósea, y de tumores benignos como osteoma, odontoma, encondroma, así como de pólipos calcificados, diente nasalizado, sinolitiasis frontal, y otras patologías como sífilis y tuberculosis con calcificaciones, y también de sinusitis que, aunque rara, entorpece el diagnóstico.
El tratamiento es quirúrgico, habitualmente mediante CENS, en la mayoría de los casos requiere desbridamiento del tejido de granulación, cauterización y taponamiento con cobertura antibiótica. La anestesia general está indicada en niños, rinolitos de larga evolución con lesiones y complicaciones asociadas. Mink y col. aconsejan el uso de un lithotriper que desintegra el rinolito si éste es duro y grande.
La rinolitiasis es una entidad rara y olvidada, que suele diagnosticarse en un examen de rutina, si no presenta una clínica sugestiva como rinorrea purulenta unilateral.


Los autores no manifiestan conflictos de intereses.



 

Enviar correspondencia a:
Elena Sánchez- Legaza, Hospital de Punta Europa Servicio de ORL, 18004, Cádiz, España,
e-mail: manpro1910@hotmail.com

Bibliografía del caso clínico
1. Orhan K, Kocyigit D, Kisnisci R, Paksoy C. Rhinolithiasis: an uncommon entity of nasal cavity. Pathol Oral Radiol Endod 101:E28-32, 2006.
2. Larrier U, Dhingra J. Radiology quiz case 1. Rhinolith. Arch Otolryngol Head Neck Surg 130:1340-3,2004.
3. Hadi U, Ghossaini S, Zaytoun G. Rhinolithiasis: a forgotten entity. Otolaryngol Head Neck Surg 126:48-51, 2002.
4. Vink BW, Van Hasselt P, Worlmald R. A case of rhinolithiasis in Bostwana: a mineralogical microscopic and chemical study. J Laryngol Otol 116:1036- 40, 2002.
5. Davy-Chedaute F, Jezequel JA, Corps étrangers des fosses nasals. Rhinolithiase EMC ORL, Tome 3, 20390 A 10, 1994.
6. Larrier D, Dnigra J. Radiology quiz case 1. Rhinolith. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130:1340-3H, 2004.
7. Ogata Y, Orinara Y, Takahashi M. Antrolith associated with aspergillosis Of. The maxillary sinus. Report of e case. J Oral Maxillofac Surg 55:1339- 41, 1997.
8. Turan A, Gozu A, Genc B, Dayicioglu D, Ozsoy Yasar Cleft lip/nose deformity and rhinolith. Plast Reconstr Surg 113:1079-80, 2004.
9. Kharoubi S. Rhinolithiasis associated with eptal perforation. A case report. Acta Oto Rhino Laryngologica Belg 52:241-245, 1998.
10. Aksungur EH, Binokay FB, Bicakci K, Apaydin D, Aydogan B. A rhinolith which is mimicking a nasal benign tumor . Eur J Radiol 31:53-5, 1999.
 

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