INSTAURACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CIE-10-MORTALIDAD EN ESPAÑA

Artículo completo
Instauración de la CIE-10
Unos cuantos países habían instaurado la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud¹ (CIE-10)² en las estadísticas de mortalidad en 1996, cuando la Conselleria de Sanidade de Galicia, con la colaboración de la Organización Panamericana de Salud (OPS), organizó una presentación para médicos responsables de los registros de mortalidad (RRMM) en España.³
España es un estado de organización política federal donde las denominadas comunidades autónomas (CCAA) generan la mayor parte de las estadísticas nacionales. El Instituto Nacional de Estadística (INE) de España mantiene las relaciones internacionales, aplica la legislación común estatal estadística, diseña los formularios que distribuye y recolecta la cumplimentación final de las CCAA. Los registros de mortalidad de las CCAA asignan la causa básica de muerte (CBM) según normas internacionales de la OMS adaptadas a España. Buena parte de los RRMM se obtiene a partir de encuestas telefónicas a médicos o juzgados o mediante la búsqueda activa en hospitales materno-infantiles. El INE verifica la CBM y establece de común acuerdo los manuales y programas de mejora y verificación. A su vez, dispone de sedes en todas las provincias –entidades político-administrativas que, agrupadas, forman una Comunidad Autónoma–. Las competencias de organización y gestión de todos los recursos en Salud Pública y la sanidad están totalmente transferidas a las CCAA. Su financiación está regulada por ley. El Gobierno de España está obligado por la Constitución a garantizar la equidad en la atención a la salud y la solidaridad entre CCAA.
Tras el taller de presentación comenzó un período de información a los médicos a través de las revistas científicas.⁴ Se adaptó el manual de codificación de CIE-9 a CIE-10.^5,6 Profesores nacionales e internacionales impartieron un curso uniforme a todo el personal especializado de los RRMM.⁷ Se divulgaron las características y el potencial impacto de la CIE-10 entre los potenciales usuarios de las clasificaciones.⁸ Así, España comenzó a aplicar la CIE-10 a las estadísticas de mortalidad en las defunciones de 1999.^2,5

Características diferenciales de la CIE-10^9,10
Es conocido que la CIE-10 es el cambio más importante desde la instauración de la sexta revisión de la OMS. La CIE-10 aportó numerosas modificaciones, entre las cuales cabe destacar: el aumento del número de códigos, de categorías (grupos anatómicos o clínicos) y de capítulos (grandes grupos de causas o circunstancias de muerte); el cambio a codificación alfanumérica; la modificación de las reglas de selección de la CBM, principalmente debido a una mayor facilidad para cambiar la CBM por otra causa informada y directamente relacionada –la denominada regla 3–; la especificación de las enfermedades originadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); dar más y mejor información sobre las neoplasias; actualiza la definición de mortalidad perinatal, y redefine de los capítulos o grandes grupos de causas de muerte, que pasan de 17 a 21, 22 en la actualidad.^2,9,11,12
La aplicación de una nueva revisión podía generar una variación del número de muertes atribuibles a una causa y, como consecuencia, la posibilidad de cambios en las tendencias de los patrones de mortalidad, por causas de muerte difíciles de medir e interpretar si previamente no se ha evaluado en qué códigos se producen los cambios.¹³ Los estudios comparativos entre revisiones permiten evaluar el impacto del cambio en las estadísticas de mortalidad. Es, por tanto, un estudio necesario cuando se produce un cambio de revisión.^14,15
El objetivo de este trabajo es describir y cuantificar el impacto de la instauración de la CIE-10 en España en las listas tabulares y las tendencias de las estadísticas de mortalidad.

Material y métodos
Estudios comparativos
Para comparar la codificación de la CBM entre la novena y la décima revisión de la CIE, se realizó un estudio epidemiológico transversal descriptivo mediante la recolección de 88 048 boletines estadísticos de defunción (BED) –documento estadístico con los apartados de causa de muerte que acompaña al Certificado Médico de Defunción– de fallecidos inscritos en España durante 1999. Los equipos habituales de seis CCAA codificaron manualmente la CBM en CIE-9 y CIE-10. Una comunidad autónoma codificó las del primer semestre (n = 33 572) y otra, las de febrero a agosto (n = 2 466). Los boletines se revisaron informáticamente para detectar errores e inconsistencias según causa, edad, sexo y otras variables. Las diferencias entre revisiones de la CIE se tuvieron en cuenta, de tal manera que el fichero final no contuviera errores de asignación, transcripción o grabación de códigos.

Listas de tabulación por grupos de causas. Correspondencias de códigos CIE-10 a CIE-9^9,16,17
Se agruparon los códigos de los capítulos de la CIE-10 en una propuesta de lista teórica con las correspondencias a las 17 grandes causas de muerte utilizadas en la CIE-9, según los criterios e información de otros países,^1,13 (Cuadro 1) y la sistemática de series históricas demográficas de Vallin.^9,18 El INE elaboró una lista tabular partiendo de la adaptación del manual de causas de defunción de la CIE-10,⁵ de sus listas reducidas en la CIE-9 y de listas abreviadas internacionales de Eurostat (Centro Estadístico de la Unión Europea)¹⁹ o de la OPS en la CIE-10.^1,20 Las listas se elaboraron en base a criterios de magnitud y relevancia. El INE, tras un período de información a los RRMM, estableció en el año 2000 su lista tabular en 102 epígrafes, agrupando causas de 3 y 4 caracteres y grandes causas^21,22 (Tabla 1). Las variantes de Murcia contienen rúbricas propias, como la enfermedad isquémica cardíaca,²³ las neoplasias malignas,²⁴ el cáncer de vesícula biliar, tipos de linfomas, y agrupa los cánceres de útero y las enfermedades del hígado (Tabla 2).¹⁶

Tabla 1

Cuantificación del cambio a la CIE-10
Se calculó el índice kappa como indicador de concordancia total. Para estimar las correspondencias en cada grupo de causas se obtuvieron las razones de comparabilidad (RC), como el cociente entre el número de defunciones clasificadas en un determinado grupo de causas (D_i) en la CIE-10 y en el correspondiente en la CIE-9 (9). Es decir:

Asimismo se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95% por aproximación asindótica a la distribución normal¹⁴ (Cuadro 2).

La razón de comparabilidad se puede recalcular a partir de las tablas y expresarse en tantos decimales como sea necesario. Se aplican para mantener la continuidad de las series anuales, tanto a las defunciones como a las tasas. Las tasas se expresan en las mismas unidades. Para la corrección a la CIE-9 se calcula el cociente inverso.¹⁶

Tendencias según la corrección a la CIE²⁵
Partiendo de las causas con razón de comparabilidad significativas (el IC 95% no contenía el uno) y un diferencial absoluto entre CIE superior a 20, se calcularon tasas anuales regionales de Murcia, ajustadas por edad a la población europea estándar y el método directo, de 1980 a 2004. Se aplicaron a las tasas específicas de las causas de 1999-2004 su razón de comparabilidad, obteniendo la serie corregida en todo el período a la CIE-9. Se compararon las series sin corrección (CIE-9 y CIE-10) por estimación del porcentaje de cambio anual (PCA) y los cambios en la tendencia por períodos anuales en las dos series, aplicando regresión log lineal Joinpoint. El análisis comenzó con el mínimo número de puntos de cambio y se contrastó si la inclusión de uno o más puntos de cambio era estadísticamente significativa.²⁶ En el modelo final, cada punto de cambio indicó un cambio significativo en la tendencia, y la PCA en cada período delimitado por los puntos de cambio, mediante la técnica de mínimos cuadrados ponderados. El nivel de significación fue de 0.05.

Resultados
Grandes causas⁹
Para la agrupación por grandes causas de muerte (Cuadro 1) se obtiene un índice kappa del 94.9%. Un 3.6% de las defunciones cambia de grupo. Las enfermedades infecciosas y parasitarias de la CIE-10 han aumentado en un 36.4%, principalmente por la inclusión de 460 defunciones por sida, clasificadas en trastornos de la inmunidad en la CIE-9. Las neoplasias, en CIE-10, sufren un ligero incremento (0.9%) debido, fundamentalmente, a la inclusión de 165 defunciones clasificadas en otras enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos en la CIE-9, y en menor medida por otras causas. Las enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas en la CIE-10 descienden un 13.9%, principalmente por la salida del sida.
Las enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos e inmunitarias también descienden un 33.3%, principalmente por la salida del síndrome mielodisplásico al capítulo de neoplasias. Los trastornos mentales y del comportamiento se reducen el 7.5% por la salida de la psicosis senil y presenil, cuyas defunciones en la CIE-10 se clasifican según la afección orgánica básica, generalmente en el grupo de las enfermedades del sistema nervioso, que aumentan un 14.7%. Las enfermedades del sistema circulatorio sufren un descenso del 3% debido a un cambio de criterio de codificación, principalmente de la insuficiencia cardiorrespiratoria, que pasó a ser causa mal definida en la CIE-10. Las enfermedades del aparato respiratorio, a pesar de la pérdida de las neumonías, aumentan un 4.8%, por la inclusión de la insuficiencia respiratoria, que era considerada una causa mal definida en la CIE-9.
Las enfermedades del aparato digestivo en la CIE- 10 experimentan un aumento del 0.4%. Las del aparato genitourinario se mantienen estables, con un incremento del 0.4%. El grupo de las muertes maternas no experimenta cambios con la nueva revisión, y las enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo aumentan un 8.7%, aunque en números absolutos son sólo 16 defunciones. Las enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo de la CIE-10 aumentan un 6.9%, por la inclusión de la poliarteritis nudosa y la gota, principalmente.
Las anomalías congénitas y las causas perinatales presentan pocos cambios con el cambio de CIE. Sin embargo, las entidades mal definidas de la CIE-10 aumentan un 14.1%, debido principalmente a la inclusión del paro cardíaco, las insuficiencias cardiocirculatorias y otros trastornos del aparato circulatorio. Y, por último, las causas externas permanecen prácticamente invariables. El cambio de criterio de selección de las neumonías y bronconeumonías afecta a todos los grupos de causas, ya que son consideradas consecuencias obvias de enfermedades transmisibles consuntivas, enfermedades que producen parálisis o de traumatismos no triviales.

Listas tabulares con causas específicas16,17
Las correspondencias entre códigos de la lista INE -102 grupos, obtiene un índice kappa del 95.4%, similar a las variantes de Murcia. Descienden las enfermedades infecciosas (-1.7%) por las hepatitis víricas (-12.3%), aunque aumenta el sida (5.7%), que proviene de las enfermedades de la inmunidad en la CIE-9. Las neoplasias aumentan 0.4%. El cáncer (neoplasias malignas) aumenta menos (0.3%) por la incorporación del síndrome mielodisplásico (55.2%), y por casi todas las rúbricas de otros cánceres de órganos bien localizados y de cánceres mal localizados o inespecificados o secundarios (14.2%). También son más frecuentes en la CIE-10, los otros tumores malignos de la piel y de los tejidos blandos (15.8%) por anexión de tumores malignos mal definidos, inespecificados o secundarios.
Se incrementa la diabetes mellitus (2.1%), por distintas causas respiratorias, entre ellas la neumonía. Se reducen los trastornos mentales, al salir las demencias hacia la enfermedad de Alzheimer (28.6%) en el sistema nervioso. Asimismo, una mayoría de muertes por otros trastornos mentales y del comportamiento mejoran su especificidad al trasvasarse a trastornos mentales orgánicos preseniles (-5.2%). A la vez, se incrementa el grupo del sistema nervioso (14.2%), en su mayoría por la anexión de trastornos mentales, en los que resaltan las demencias de la CIE-9, motivo casi exclusivo del aumento de la enfermedad Alzheimer (28.6%).
Las enfermedades cardiovasculares descienden ligeramente (-1.4%), sin impacto sobre las cerebrovasculares, aunque el infarto agudo de miocardio decrece (-0.6%) con aumento de la enfermedad isquémica cardíaca (0.3%) con aumento (0.3%) de la enfermedad isquémica cardíaca (Tabla 2) vía otras enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos, y de la insuficiencia cardíaca. La aterosclerosis se magnifica (7.1%) al expandirse con otras enfermedades de los vasos sanguíneos (-6.9%). Disminuye la insuficiencia cardíaca (-9.1%) por la pérdida de la insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia respiratoria y otras enfermedades respiratorias. La neumonía decrece (-12.5%) por la significativa secesión de la insuficiencia respiratoria, de los trastornos mentales orgánicos preseniles de la diabetes mellitus, de las enfermedades cerebrovasculares, entre otros numerosos epígrafes. La cirrosis hepática aumenta (4.3%) por la inclusión de otras enfermedades digestivas y de las hepatitis virales; características que se repiten en menor proporción para el conjunto de las enfermedades del hígado (1.2%).
Las enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo y las afecciones perinatales experimentan un aumento del 8.6% y del 6.4%, respectivamente, generado por escasas defunciones. Se mantienen las enfermedades genitourinarias, las causas ligadas a la maternidad y las malformaciones congénitas. Las entidades mal definidas aumentan por la cesión de las insuficiencias cardiorrespiratorias. Las causas externas en general, y los accidentes de tránsito en particular, no varían, sin que recogen la precisión de la CIE-9.

Listas tabulares por sexo y total²⁷
Resultaron significativamente diferentes en las personas de distinto sexo: el cáncer de mama, los trastornos mentales debidos al uso de drogas, las enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos, la insuficiencia cardíaca, y el paro cardíaco –muerte sin asistencia– u otra causa desconocida. Se encontraron diferencias significativas entre mujeres y el total, en trastornos mentales debidos al uso de drogas, y entre hombres y el total, en cáncer de mama.

Evaluación del cambio de tendencias según corrección o no a la misma CIE
El cáncer de mama presenta una tendencia al aumento hasta 1992, año tras el cual comienza a descender, y lo mismo se puede decir de los trastornos mentales en 1995, la insuficiencia cardíaca en 1991, y el cáncer de labio en 1995. El infarto agudo de miocardio experimenta un descenso desde 1983. La neumonía desciende hasta 1995, año tras el que la tendencia asciende aunque de manera no significativa y más pronunciada para la serie corregida. El sida desciende desde 1994. Sin alcanzar todas estas causas la significación estadística.
Las diferencias con relación a la evolución de ambas series aparecen en las enfermedades de la sangre, las enfermedades hipertensivas, el cáncer de los sitios mal definidos, la insuficiencia respiratoria y el síndrome mielodisplásico (Gráfico 1). Para las enfermedades de la sangre, la serie corregida fue descendente en todo el período (-1.4%) aunque de forma no significativa, mientras que si no se corrige por la CIE-9, se encuentra un punto de cambio en 1997, a partir del cual la tendencia es descendente (-13.8%). En las enfermedades hipertensivas aparece una inflexión en 1999 en ambas series, sin embargo el descenso tras dicho año es significativo sólo para la serie sin corrección. Para los cánceres de sitios mal definidos, la tendencia fue descendente aunque sólo de manera significativa si corregimos a la CIE-9. La tendencia para la insuficiencia respiratoria presenta tres puntos de cambio, y la diferencia apareció en el período 1995-2000. En dicho período hubo un aumento que resultó significativo si no se aplicaba la corrección a la CIE-9. Finalmente, el síndrome mielodisplásico presentó varios puntos de inflexión al aplicar la corrección, mientras que la tendencia fue ascendente en todo el período 1980-2004. con corrección y sin corrección.

Discusión
Listas tabulares
Los análisis descriptivos enriquecen los resultados al reproducir la situación real de la generación de las estadísticas de mortalidad en España, pero pueden estar comparando diferentes formas de interpretar las reglas y criterios de la CIE-10-mortalidad, sobre todo teniendo en cuenta que la doble codificación se realizó al inicio de la introducción a la nueva revisión, con poco de tiempo para adquirir destreza en su uso. La formación sobre las normas de codificación en mortalidad de la CIE-10 se realizó en un curso único y uniforme para todo el personal codificador, con participación docente nacional y de la OPS-OMS.⁷
No se observan patrones de concordancia diferenciales en las listas tabulares en ningún centro (rango de índices kappa de 93.6% a 96.9%). Previamente, los centros codificadores coordinados por el INE habían actualizado a la CIE-10 el Manual de Causas de Defunción, en sus acuerdos sobre casos particulares, causas según la edad, términos que no figuran en la CIE, siglas y listados de códigos infrecuentes, relevantes en salud pública, o códigos erróneos, entre otros.^9,16
El número de CBM analizadas supone casi un cuarto (23.8%) del total de las muertes ocurridas en 1999, y presenta casos en todos los grupos de causas de las listas usadas para establecer las comparaciones, incluidas las muertes maternas, que son el grupo de causas más raro en los países más desarrollados.
Cuando las razones de comparabilidad (RC) son iguales a 1, se considera que no hay cambios entre CIE, aun sabiendo la posible existencia de cambios múltiples que se compensen. Por otro lado, las razones menores o mayores de 1 indican que no existe una total equivalencia entre las dos revisiones. Un número menor de defunciones en un grupo de causas puede ser debido a que alguna causa del grupo haya pasado a otro en la CIE-10, y un número mayor de muertes asignadas a un grupo de causas en la CIE-10 que en la CIE-9, puede ser debido a que no exista una total equivalencia entre revisiones. De una forma práctica, las RC se pueden utilizar para establecer las correspondencias entre la CIE-9 y la CIE-10 en España, cuando las listas tabulares sean las aquí presentadas.^9,16,21,22
Si estratificamos por sexo se reducen los efectivos por causa, que pueden ser de frecuencia muy baja. En general, las razones de comparabilidad según sexo mantienen el signo y magnitud dentro del intervalo de confianza de la razón total.
Los principales cambios entre las revisiones que se han descrito en este trabajo son similares a los resultados de estudios realizados en otros países,^15,28-32 en relación con la disminución del grupo de enfermedades de las glándulas endocrinas, de la nutrición y del metabolismo y trastornos de la inmunidad. Coinciden en el aumento de las enfermedades infecciosas, principalmente explicado por la inclusión del sida. Igualmente, se coincide en el incremento de las enfermedades respiratorias de los estudios de Francia y Argentina.
Otra cuestión es si las razones de comparabilidad se alteran por grupos de edad o al ajustar por edad. La Office for National Statistics británica no encuentra diferencias apreciables entre las razones ajustadas por edad, o específicas de grupos de edad, en una población con más efectivos y más envejecida que la española.
Al agrupar por lista de causas específicas en base a la experiencia del grupo COMPARA, se obtuvo un 3% de defunciones mal clasificadas en los grandes grupos de causas con inclusiones/exclusiones de códigos ubicados en grandes causas distintas,⁸ frente al 5.1% del estudio previo por el rango de códigos de las grandes causas.⁹

Evaluación del cambio de tendencias según corrección o no a la misma CIE
El análisis se restringe a los grupos de causas con razón de comparabilidad estadísticamente significativa, ya que de aparecer diferencias en la tendencia tras corregir a la CIE-9, es en estos grupos es donde se darían.
No era el objetivo analizar tendencias, sino responder a la pregunta: ¿qué ocurre si analizamos la tendencia de mortalidad corrigiendo la serie por la razón de comparabilidad específica de cada grupo de causas? Si se compara la serie corregida con la serie sin corregir sólo en el período de la CIE-10, lo que ocurre es que la PCA estimada para dicho período no varía, sea cual fuere la razón de comparabilidad, como puede comprobarse matemáticamente. Si, por otro lado, se restringe el análisis de ambas series a un período cualquiera entre 1980-2004, se pueden encontrar diferentes estimaciones de la PCA total, en función de dicho período. Por tanto, para comparar ambas series de manera objetiva, se sigue un procedimiento en el que no se prefijan los períodos de análisis de la tendencia y, por tanto, no se imponen el número ni el período de los puntos de cambio. Los modelos de punto de cambio permiten inferir los momentos más verosímiles en los que la tendencia cambia significativamente y estimar la PCA en cada segmento delimitado por dichos puntos. Para cada causa, ambas series se analizan eligiendo las mismas opciones del programa Joinpoint [Ej. nivel de significación (0.05) para el test de permutaciones, y el máximo número de puntos de cambio (3)].²⁵

Conclusión
La introducción de la CIE-10 podría afectar a la comparabilidad de las series estadísticas de mortalidad por causas. Los estudios realizados por el COMPARA permiten conocer las principales modificaciones y cuantificar el cambio en las listas de agrupaciones de causas de muerte en España. Así, en listas de grandes y específicas causas, el impacto global de la CIE-10 es menor, aunque existen agrupaciones de causas con razones de comparabilidad, entre revisiones, significativas y diferencias absolutas importantes.
Las razones de comparabilidad no presentan diferencias significativas entre sexos y el total; salvo en el caso del cáncer de mama en el hombre, y en otras pocas causas basadas en escasos efectivos. Por lo que las razones totales de comparabilidad serían aplicables a los indicadores de mortalidad en cada sexo.
Sin embargo, la conclusión final es que las inflexiones de la tendencia de las tasas anuales de las principales causas de muerte no se afectan por el cambio de revisión, excepto en enfermedades infrecuentes o poco específicas, en base a las defunciones de la región de Murcia del período 1980-2004.

* El grupo COMPARA está formado por las siguientes personas e instituciones públicas locales o autonómicas: María Méndez, Carmen Murillo, Isabel Rojas, Miguel Ruiz, de la Consejería de Salud de Andalucía; Carme Borrell, Dolores Martos, Gloria Pérez, de la Agencia de Salud Pública de Barcelona; Luz Gómez Lastra, Isabel Torcida, de la Consejería de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales de Cantabria; Lluís Cirera, Josefina Contreras, José García Rodríguez, Emilia Madrigal, Consuelo Martínez López, Carmen Navarro, Miguel Rodríguez Barranco, Aurelio Tobías y Domingo Salmerón, de la Consejería de Sanidad de Murcia; Conchi Moreno y Yugo Floristán, del Instituto de Salud Pública de Navarra; Covadonga Audicana, Tomás Lizárraga y Josefina Rodríguez Beascoechea, del Departamento de Sanidad del País Vasco.

Especial reconocimiento a Miguel Ruiz y Diego Salmerón, como (también) primeros autores y compañeros de trabajo. A Roberto Becke, del BIREME (Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud) – OPS, y al profesor de Salud Pública Augusto-Hasiak Santo, de la Facultad de Saúde Pública da Universidadde de São Paulo; por sus acertados comentarios a los artículos previos. Al Instituto Nacional de Estadística de España, Subdirección General de Estadísticas Demográficas, Area de Estadísticas Sanitarias, por hacer factible la implantación de la CIE-10 en mortalidad. Y a los doctores Sara Cerdeira, Covadonga Audicana, Enrique Vázquez y Jesús Carrillo, por su colaboración, impulso y apoyo a la implantación de la CIE-10-mortalidad en España.

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