LA RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA BAJO ANESTESIA LOCAL Y SEDACION ES SEGURA Y BIEN TOLERADA

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La inervación prostática

La próstata humana recibe una abundante inervación, y el conocimiento de su distribución anatómica contribuye obviamente a la correcta utilización de anestésicos locales en esta glándula.

El suministro nervioso autónomo de los órganos genitales es regulado por vía tanto adrenérgica como colinérgica, pero también a través de fibras peptidinérgicas (no adrenérgicas ni colinérgicas). Las ramas procedentes del plexo pélvico, compuestas de fibras parasimpáticas (nervios pelvianos) y de fibras simpáticas (nervios hipogástricos), constituyen la principal dotación neurológica de la próstata y a través de las cuales se regula tanto la micción como la eyaculación.¹

Los nervios simpáticos que inervan la próstata provienen de la sustancia gris del asta lateral medular de los segmentos D10 a L2, atraviesan la cadena simpática lumbar paravertebral y alcanzan el plexo pélvico a través del plexo hipogástrico superior y la continuación pélvica de los troncos simpáticos.^1,2

Las fibras parasimpáticas proceden de los segmentos S2 a S4 de la columna intermediolateral. Surgen formando los nervios pélvicos, a los que se une el nervio hipogástrico (simpático) para formar el plexo pélvico (Figura 1), que tiene una longitud aproximada de 4 a 5 cm y su punto medio se encuentra localizado en el vértice de las vesículas seminales, de él emergen múltiples ramas que se dirigen al recto, vejiga, vesículas seminales y próstata. En su parte caudal, el plexo pélvico da lugar a la inervación de la próstata y a los nervios cavernosos.³

Tras abandonar el vértice de las vesículas seminales, estos nervios atraviesan la fascia endopélvica lateral junto a su unión con la fascia de Denonvillers, recorren el borde posterolateral de la próstata sobre la superficie del recto y lateralmente los vasos prostáticos capsulares, constituyendo las denominadas bandeletas neurovasculares de Walsh, las cuales son muy vulnerables durante la cirugía prostática, fundamentalmente en el ápex en las posiciones horarias 5 y 7.⁴ Al alcanzar la uretra membranosa, estos nervios se dividen en ramas superficiales que discurren sobre la superficie lateral del esfínter uretral estriado en las posiciones horarias 3 y 9, y las fibras profundas, que penetran en el interior de este músculo, enviando pequeñas ramas a las glándulas bulbouretrales.² A medida que los nervios alcanzan el hilio del pene, sus fibras perforan los cuerpos cavernosos para inervar el tejido eréctil.

La inervación no adrenérgica no colinérgica de la próstata se asocia con los siguientes péptidos neuronales: polipéptido vasoactivo intestinal, encefalina, neuropéptido Y, óxido nítrico, tirosina hidroxilasa, somatostatina y péptido relacionado con el gen de la calcitonina. No obstante, aunque el papel de esta inervación peptidinérgica aún no está del todo clara, parece que juega una importante función en la actividad funcional de este órgano, fundamentalmente en la relajación del músculo liso, el flujo de sangre y la función secretora.¹

Respecto de la inervación sensitiva de la próstata humana, no se conoce con exactitud la localización de los cuerpos celulares neuronales que transmiten dicha información, pero en experimentos con animales se demostró que más del 90% de las neuronas aferentes se hallan en los ganglios de las raíces sacras. La mayor parte de estas neuronas primarias aferentes sacras (cerca del 70%) proyectan sus axones a través del nervio pélvico para alcanzar la próstata, mientras que las restantes (30%) lo hacen por el nervio pudendo. La sensibilidad recogida por estas neuronas llega a la médula espinal a nivel de las últimas metámeras lumbares (Figura 2).

Tratamiento endoscópico de la hiperplasia prostática benigna bajo anestesia local y sedación en pacientes de alto riesgo

El progresivo envejecimiento de la población constituye la causa fundamental del incremento de pacientes afectados de hiperplasia prostática benigna (HPB) en los que el tratamiento médico resulta insuficiente para el control de los síntomas y son candidatos a la desobstrucción quirúrgica. Sin embargo, cualquier actuación terapéutica agresiva en estos hombres de edad avanzada suele representar una elevada morbilidad como consecuencia de la frecuente asociación de diversas enfermedades concomitantes, lo que hace desaconsejable o incluso contraindica la realización de los procedimientos anestésicos regionales o generales habituales, limita nuestro arsenal terapéutico y produce un impacto considerable sobre la calidad de vida de estos pacientes. Asimismo, el desarrollo de nuevos procedimientos en el contexto de la anestesia local, junto con la aparición de nuevos fármacos sedantes más efectivos y seguros, ha demostrado la posibilidad de realizar un bloqueo prostático eficaz con un efecto analgésico suficiente, sin exponer al paciente a los riesgos de la anestesia convencional.

Se han descrito diversas técnicas para el bloqueo prostático, que se fundamentan en la infiltración de anestésicos locales a nivel del plexo pélvico, del que forman parte las bandeletas neurovasculares, que se localizan a ambos lados de la próstata, la cual recorren en posición posterolateral descansando sobre la fascia endopélvica lateral y la de Denonvillers hasta alcanzar el ápex prostático, donde se sitúan en las posiciones horarias 5 y 7. Se han utilizado diferentes abordajes para la infiltración del anestésico local (transrectal digitodirigida o ecodirigida, transperineal, suprapúbica e intrauretral), aunque la más frecuentemente empleada en las publicaciones revisadas, y que nosotros propugnamos, es la vía transrectal.

Descripción de la técnica anestésica

En cuanto al procedimiento anestésico utilizado, en un primer momento se procede a la instilación intrauretral de 5 ml de gel de lidocaína al 2%, que son retenidos en la uretra mediante la colocación de una pinza peniana durante unos 20-30 minutos previos a la intervención. Para el bloqueo anestésico prostático realizamos la infiltración de unos 10-15 cm³ de lidocaína al 2% por vía transrectal y digitodirigida con una aguja de anestesia intradural de calibre 20 G. Las inyecciones las practicamos a ambos lados del ápex prostático (aproximadamente en las posiciones horarias 5 y 7) y bilateralmente en la base de la próstata, a nivel de la localización teórica de las bandeletas neurovasculares (Figura 3). Tras la inserción del resector, inmediatamente antes de comenzar la intervención, se procede a la administración intravenosa de una perfusión continua de propofol y remifentanilo, fármacos con efecto hipnótico y analgésico, respectivamente.

Como anestésico local preferimos la lidocaína a los otros compuestos amídicos comúnmente empleados (mepivacaína, bupivacaína y ropivacaína), pues tiene menor efecto cardiotóxico en caso de entrada directa del fármaco al torrente vascular, además tiene una acción anestésica más rápida y es la que provoca una sensación menos dolorosa durante su infiltración.⁵ También preferimos su utilización por tratarse del mismo compuesto que posee el gel anestésico que previamente hemos instilado a través de la uretra del paciente para anestesiar la mucosa uretrovesical. Tiene el inconveniente de provocar un tiempo de acción anestésica más breve que el resto, pero habitualmente se trata de intervenciones de corta duración, que en nuestra experiencia ha sido siempre inferior a media hora y en ningún caso hemos tenido que repetir la infiltración por agotarse el efecto anestésico antes de finalizar la intervención.

En algunas publicaciones se recomienda la asociación de un vasoconstrictor al anestésico local infiltrado con el fin de disminuir el riesgo de hemorragias.^6,7 No obstante, en nuestra experiencia, en la que prescindimos de dicha combinación, no parece haberse traducido en un aumento del sangrado intraoperatorio que interfiera con el procedimiento. Tampoco parece que hayamos tenido un aumento significativo del número de pacientes con hematuria ni de su intensidad en comparación con otras series, por lo que creemos que la utilización de vasoconstrictores puede ser obviada, ya que no aportan un claro beneficio adicional y se expone al paciente a riesgos innecesarios.

Algunos autores han propugnado la infiltración del cuello vesical asociada al bloqueo periprostático, sin que aparentemente su uso consiga un control más eficaz del dolor, incluso su utilización se ha relacionado con la aparición de retención aguda urinaria posoperatoria,⁸ razón por la que, como la mayoría de los autores revisados, no sólo la creemos innecesaria sino desaconsejable.^6,9,10

La práctica de la resección transuretral de próstata (RTUP) con anestesia local fue descrita inicialmente por Moffat en 1977 mediante la infiltración de lidocaína al 1% por vía transperineal e instilación intrauretral de un anestésico tópico, asociando sedantes intravenosos en los pacientes que presentaban dolor.¹¹ Desde entonces, diversas publicaciones han sugerido la utilización de este procedimiento con buenos resultados para el control del dolor y con baja morbilidad, independientemente tanto del anestésico utilizado como de la vía de acceso para el bloqueo del plexo pélvico.^6,9-12 Nosotros preferimos el acceso transrectal digitodirigido, ya que en nuestra opinión es, en relación con otras técnicas, el método más rápido, menos doloroso y que permite localizar con mayor exactitud las zonas a anestesiar.

Descripción de la técnica de resección

Es aconsejable la selección de glándulas pequeñas o medianas que no superen los 60 g, ya que obviamente, un mayor volumen prostático se corresponde con un tiempo de resección superior, y por tanto, más probabilidades de complicaciones, sobre todo si consideramos que se trata de pacientes de alto riesgo y con elevada morbilidad añadida. No obstante, algunos autores han publicado resecciones de próstatas de gran volumen realizando un drenaje suprapúbico preoperatorio (habitualmente con trócar de Reuter) que evita la distensión vesical haciendo la resección más sencilla y aumentando la seguridad operatoria.¹³ Siguiendo con este criterio, el grupo del Hospital Clínico de Zaragoza ha informado resecciones de próstatas de hasta 250 g utilizando un tubo de Amplatz suprapúbico,¹⁴ cuyo gran calibre permite mantener una presión de irrigación inferior a la presión venosa, previniendo el síndrome de reabsorción a la vez que permite la aspiración de los fragmentos resecados, ahorrando tiempo y evitando las hemorragias que se producen habitualmente durante la manipulación de la irrigación transuretral.

Por lo general, preferimos la RTUP a la incisión transuretral de próstata (ITUP), pero en casos de próstatas de pequeño volumen y cuando el riesgo quirúrgico es extremadamente elevado, habitualmente optamos por realizar esta última sobre la base de que precisa menor tiempo operatorio así como tiene menor riesgo de hemorragia posquirúrgica, sobre todo si la incisión se realiza de forma unilateral.¹⁵ Así, en los casos de riesgo muy elevado procuramos tomar todas las medidas disponibles para minimizar las probabilidades de complicaciones, realizando ITUP sólo en un lado para que el lecho cruento sea lo más pequeño posible y reducir asimismo su tiempo de ejecución, ya que dicha incisión puede ser realizada con seguridad en muy pocos minutos por cualquier urólogo medianamente experimentado. Igualmente, en algunas ocasiones, cuando la próstata es de mayor tamaño, realizamos RTUP de un lado e ITUP del otro, y en caso de próstatas trilobuladas propugnamos la resección del lóbulo medio y la incisión de uno de los lóbulos laterales, con lo que obviamente reducimos de forma considerable la incidencia de complicaciones.

Respecto de la ITUP, algunos autores han propugnado su realización mediante la aplicación de anestesia local tópica asociada a infiltración intrauretral a nivel del trayecto a escindir;^7,8 sin embargo, nosotros consideramos más apropiada la práctica de un bloqueo prostático bajo control anestésico monitorizado, sobre la base de los resultados obtenidos por estos autores, en los que un elevado número de pacientes (17%) refirió dolor intenso durante el acto quirúrgico y hubieran preferido anestesia general, aun cuando habían recibido una dosis preoperatoria de opiáceos y benzodiazepinas. Por otra parte, se publicaron diferentes trabajos en los que la ITUP se ha mostrado superior a la RTUP en cuanto a la mejoría subjetiva de la sintomatología y parece ser tan eficaz como ésta con seguimientos de hasta 2 años respecto del aumento del pico de flujo;^16,17 sin embargo, no se aconseja su práctica en pacientes con sintomatología fundamentalmente irritativa, en los que la RTUP se ha mostrado más eficaz, probablemente por eliminar focos de prostatitis y conseguir un mayor grado de desobstrucción.^8,18 Su principal inconveniente es la incapacidad para realizar un estudio histológico prostático, lo que puede dejar sin diagnosticar un proceso neoplásico subyacente. No obstante, creemos fundamentalmente indicada su realización en pacientes con un riesgo quirúrgico muy elevado y en aquellos con próstata pequeña, ya sea con incisión unilateral o bilateral, así como asociada a la RTUP en glándulas de mayor tamaño en las que no sea conveniente alargar el tiempo operatorio.

Para la práctica de la RTUP preferimos el uso de asas tipo Wing a las asas convencionales, ya que las primeras, al realizar una función doble de resección y vaporización, proporcionan un mayor rendimiento operatorio, resecando mayor cantidad de tejido en menor tiempo a la vez que realizan mejor hemostasia. Asimismo, al estar los fragmentos prostáticos parcialmente vaporizados, son de menor tamaño y, por lo tanto, de más fácil extracción por lavado.¹⁹ En este contexto, recientes publicaciones así como nuestra propia experiencia, parecen poner de manifiesto que la utilización de generadores bipolares por pulsos mejora sustancialmente el rendimiento de la resección sin mermar en absoluto ninguna de las magníficas cualidades de la RTUP; asimismo, el hecho de poder utilizar solución salina como líquido de irrigación, minimiza el riesgo de aparición de síndrome de reabsorción.²⁰

Cuidados posoperatorios

Para controlar el dolor durante el posoperatorio, solemos utilizar un analgésico menor, habitualmente administramos 2 g de metamizol intravenoso cada 6 horas durante las primeras 24 horas del posoperatorio, utilizando como analgésico de rescate 1-2 cm³ de meperidina subcutánea. En cuanto a la profilaxis antibiótica, en todos nuestros casos hemos administrado 2 g de cefotaxima o 240 mg de gentamicina intravenosos.

En cuanto al tiempo de permanencia posoperatoria de la sonda, aunque algunos autores han propuesto la posibilidad de retirarla tempranamente durante las primeras horas tras la intervención sin aumentar de forma considerable el riesgo de retención urinaria,¹³ nosotros preferimos mantenerla durante al menos 24 horas, siempre que no exista hematuria, con el objetivo de disminuir en la medida de lo posible la retención urinaria, ya que, en nuestra opinión, esta complicación afecta en gran medida la confianza en el procedimiento y el grado de satisfacción del paciente con el tratamiento recibido.

Resultados

Bajo anestesia local asistida intervinimos quirúrgicamente 41 pacientes con síndrome de prostatismo obstructivo severo (17 con sonda vesical permanente y 24 con una puntuación superior a 20 del índice internacional de síntomas prostáticos IPSS), con edades comprendidas entre 78 y 86 años (media 81.3 ± 3.1). El volumen medio prostático, evaluado mediante ecografía transrectal preoperatoria, varió entre 25 y 58 g (media 35.9 ± 5.9).

En cuanto al procedimiento quirúrgico empleado, en 16 (39%) pacientes se practicó ITUP con asa de Collins y en los 25 (61%) restantes se efectuó RTUP con asa tipo Wing.

La valoración del riesgo quirúrgico-anestésico de los pacientes se realizó según la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología, 29 pacientes fueron catalogados como ASA III (71%) y 12 como ASA IV (29%).

En todos los casos hubo una buena tolerancia al procedimiento, en ninguno de ellos fue necesaria la reconversión del tipo de anestesia. La mayoría de los pacientes, 36 (89%), no manifestaron dolor durante la intervención; sin embargo, los 5 restantes (11%) refirieron una molestia leve, que se controló con éxito aumentando la velocidad de perfusión del compuesto sedante.

Durante el posoperatorio, el dolor fue controlado eficazmente con analgésicos menores en 32 pacientes (78%); no obstante, los 9 restantes (22%) presentaron dolor moderado o intenso que obligó a la administración de 1-2 cm³ de meperidina subcutánea durante las primeras 12 horas tras la intervención.

La duración del acto quirúrgico osciló entre 8 y 25 minutos (media 12 ± 5. minutos), el volumen medio resecado fue de 24 ± 6 g, en aquellos casos en los que se realizó RTUP.

En ningún caso registramos complicaciones derivadas de la técnica anestésica ni de la sedación. La tolerancia líquida se inició a las 2 horas de la intervención. La hematuria cedió generalmente en las primeras 24 horas, persistiendo en 8 pacientes (20%) hasta el segundo día del posoperatorio, si que se requiriera transfusión sanguínea en ninguno de ellos. El catéter vesical se retiró cuando cedió la hematuria, a las 24 horas en 33 pacientes (80%) y en los 8 restantes (20%) a las 48 horas. La estadía posoperatoria fue de 2 días en todos los casos.

En la revisión realizada a los 3 meses de la intervención, todos los pacientes presentaban una evolución satisfactoria, con micción espontánea y mejoría tanto subjetiva como objetiva del flujo urinario, siendo el pico de flujo máximo (Qmax) medio de 16 ± 3 ml/s; 39 de ellos (95%) respondieron una encuesta sobre el grado de satisfacción con el tratamiento recibido, el cual fue superior al 95%.

Conclusiones

Podemos afirmar que tanto la ITUP como la RTUP realizadas bajo anestesia local y sedación son métodos seguros, eficaces y con buena aceptación en pacientes seleccionados susceptibles de ser intervenidos por obstrucción del cuello vesical. En nuestra opinión existe una clara indicación de este procedimiento en pacientes añosos y en aquellos en los que exista un riesgo quirúrgico-anestésico elevado (ASA III-IV), donde las técnicas anestésicas tradicionales suelen estar contraindicadas; hecho por el cual esta técnica debería formar parte de la cartera de procedimientos habituales del urólogo.

Tratamiento endoscópico de la HPB bajo anestesia local y sedación en cirugía mayor ambulatoria

Es un hecho que los profesionales de la salud hemos ido adquiriendo un interés creciente por conceptos como los de gasto sanitario y costo-efectividad de los procedimientos quirúrgicos. En este sentido, y en su implantación en la cultura asistencial quirúrgica de nuestro país, la cirugía mayor ambulatoria (CMA) ha venido jugando un importante papel, sobre todo en los últimos años.

La urología es una de las especialidades con mayor proyección en el campo de la CMA, pues su alto porcentaje de enfermedades de mediana complejidad, susceptible de ser tratadas sin ingreso hospitalario, y el espectacular avance de su arsenal tecnológico (endoscopia, ondas de choque, energía plasmacinética, láser, etc.) han propiciado una evolución hacia procedimientos quirúrgicos cada vez menos invasivos, más simples y seguros y, por lo tanto, con menos necesidad de hospitalización.²¹

Aunque los tratamientos urológicos susceptibles de CMA incluidos "oficialmente" en España,²² se limitan a la vasectomía, cistoscopia, dilataciones uretrales, litotricia extracorpórea, circuncisión, tratamiento de lesiones escrotales, orquidectomía, cirugía del hidrocele, orquidopexia y meatoplastia, las posibilidades de la CMA, como demuestran algunas experiencias,^23,24 son mucho mayores. En este contexto, la Consejería de Sanidad Valenciana²⁵ publicó una relación que incluye más de 30 tipos distintos de intervenciones, tanto para enfermedad inguinoescrotal, peniana y uroginecológica, como procedimientos percutáneos y endoscópicos, entre los que se encuentra el tratamiento quirúrgico de la HPB.

Descripción de la técnica

Las técnicas anestésica y quirúrgica son idéntica a las descritas anteriormente, el procedimiento varía únicamente en que el paciente no queda ingresado, sino que es trasladado la Unidad de Recuperación Posanestésica (URPA) de la unidad de CMA, donde permanece durante un tiempo aproximado de dos horas, hasta que cumple criterios de alta (constantes vitales estables, ausencia de sangrado significativo, tolerancia de líquidos, etc.), los familiares son instruidos para realizar lavados vesicales en caso de que la sonda sea obstruida por coágulos.

Resultados

Con carácter ambulatorio estricto, en nuestro centro intervinimos quirúrgicamente, bajo anestesia local asistida, 18 pacientes con síndrome de prostatismo obstructivo severo (11 con sonda vesical permanente y 7 con una puntuación superior a 20 del índice internacional de síntomas prostáticos IPSS) con edades comprendidas entre 68 y 83 años (media 75.4 ± 6.2). El volumen medio prostático, evaluado mediante ecografía transrectal preoperatoria, varió entre 20 y 48 g (media: 34.2 ± 6.7).

La valoración del riesgo quirúrgico-anestésico de los pacientes se realizó según la clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología, 14 pacientes fueron catalogados como ASA II (78%) y 4 como ASA III (22%).

La duración del acto quirúrgico varió entre 8 y 20 minutos (media 15 ± 4 minutos), el volumen medio resecado fue de 21 ± 6 g en aquellos casos en los que se realizó RTUP.

No hallamos en ningún caso complicaciones derivadas de la técnica anestésica ni de la sedación. La tolerancia líquida se inició a las 2 horas de la intervención. La hematuria cedió generalmente en las primeras 24 horas. El catéter vesical se retiró en todos los casos a las 48 horas.

Durante el posoperatorio, el dolor fue controlado eficazmente con analgésicos menores en 14 pacientes (78%); no obstante, los 4 restantes (22%) presentaron dolor moderado o intenso que obligó a la administración de un comprimido de 100 mg de tramadol 3 veces al día durante las primeras 24 horas.

Cuatro pacientes (22%) acudieron a urgencias el primer día del posoperatorio por obturación de la sonda por coágulos, por lo que fueron ingresados por 24 horas.

En la revisión realizada a los tres meses de la intervención, todos los pacientes presentaban una evolución satisfactoria, con micción espontánea en todos los casos, así como mejoría tanto subjetiva como objetiva del flujo urinario, el pico de flujo máximo (Qmax) medio fue de 16 ± 3 ml/s; todos respondieron la encuesta sobre el grado de satisfacción con el tratamiento recibido, el cual fue superior al 90%.

Conclusiones

Tanto la ITUP como la RTUP realizadas bajo anestesia local y sedación son métodos susceptibles de ser practicados en régimen de CMA. No obstante, su indicación debe ser llevada a cabo con cautela y en casos muy seleccionados, pues creemos que no debemos caer en el error de sustituir los cuidados propios de enfermería por los de los familiares del paciente, confiriéndoles atribuciones para las que pueden no estar cualificados, contribuyendo también a sobrecargar el trabajo de los ya saturados servicios de urgencias, pues en nuestra experiencia, aunque procuramos realizar una hemostasia exhaustiva, los lavados vesicales por obturación de la sonda por coágulos fueron una constante en la práctica totalidad de los pacientes, por lo que el 22% requirió ser ingresado por este motivo. Por consiguiente, creemos que debemos reservar este procedimiento para cirugía con ingreso de corta estancia, hallando una clara indicación de esta técnica en pacientes añosos y en los que exista un riesgo quirúrgico-anestésico elevado, donde las técnicas anestésicas tradicionales suelen estar contraindicadas.